新生兒先天性膈疝及肺保護性通氣策略

(浙江省臺州醫院新生兒科，浙江 臺州 317000)

[關鍵字]新生兒；先天性膈疝；肺保護性通氣；高頻震蕩呼吸機；體外膜肺氧合呼吸機

先天性膈疝是由于在胎兒時期發育不良[1]，一側或者雙側的膈肌發育欠佳，導致腹腔的器官進入胸腔，從而引發一系列病理和生理變化的疾病[2]。由于腹部器官的擠壓，先天性膈疝多數伴有肺部和心血管發育不良，在臨床上表現為呼吸障礙[3]。目前，雖然科學技術在不斷地進步，但是先天性膈疝的死亡率很高[4]。死亡的主要原因是先天性膈疝常合并肺發育不良和肺動脈高壓[5]，從而引起呼吸和循環功能性障礙，進而發展為嚴重的低血氧癥和高碳酸血癥導致的嚴重酸堿平衡紊亂和呼吸循環功能衰竭[6]。先天性膈疝在活產嬰兒中發病率約為1/2 200[7]，最初被認為是外科疾病，需要立即進行手術，而目前臨床上常采用延遲手術的方法[8]，建議采取各種方法穩定呼吸和循環功能，在患兒達到最好的生理狀態再進行手術[9]。患兒在手術前進行保護性通氣的目的是改善其內環境并達到血流動力學的穩定[10]，將術前通氣時間亦可視為控制病情的時間。因此，在延遲期間進行合適的肺保護性通氣策略并積極處理肺動脈高壓對于小兒先天性膈疝的治療尤為關鍵。本文對60例患兒進行回顧性研究，比較新生兒先天性膈疝的肺保護性通氣策略，旨在為小兒先天性膈疝的臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2013至2018年來浙江省臺州醫院門診就醫并住院進行手術的60例先天性膈疝患兒，患兒均為單純性膈疝，不伴隨其他的臟器發育異常，其家長均自愿且簽署知情同意書。按照不同的通氣策略將患兒分為A、B兩組，各30例。根據病情的嚴重程度又將患兒分為輕癥和重癥，依據《兒科學》第8版標準(王衛平主編2013年出版)進行篩選，使每組輕癥均為9例，重癥均為21例。患兒的日齡、性別、體重一般臨床資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1兩組患兒的一般資料比較結果

1.2研究方法

對A組使用常頻呼吸機和高頻震蕩呼吸機，采用溫和的通氣策略，并且允許一定范圍內的高碳酸血癥。具體方法為：氣壓峰值為28cmH2O，進行導管插管前的氧和度為85%～90%，導管插管后氧飽和度低于70%，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)限制在28～45mmHg之間，呼吸末正壓(PEEP)應小于2～5cmH2O。當氣道平均壓(Pmean)高于25cmH2O，能維持導管插管前血氧飽和度(SaO2)>85%時，及時改用高頻震蕩通氣，采用允許性高碳酸血癥和保留自主呼吸的策略，若合并有肺動脈高壓患兒，酌情予以NO通氣治療。

對B組患兒均聯合使用體外膜肺氧合呼吸機和常頻呼吸機，體外膜肺氧合呼吸機選擇V-V轉流方式，為硅膠膜式氧合器，治療參數在體外膜肺氧合技術支持下調至氧濃度<50%、氣道平均壓<30cmH2O的安全范圍內，若合并有肺動脈高壓患者，酌情予以NO通氣治療。

比較兩組患兒術前的通氣時間、手術死亡率、術后并發癥(包括脫機困難、復張性水腫、氣胸和肺部感染)及預后情況。

1.3診斷標準及手術方法

1.3.1先天性膈疝的診斷

①先天性膈疝臨床表現為：新生兒在出生后出現陣發性呼吸苦難，哭吵或吃奶后病情加重，伴有嘔吐現象。②體征：患側的呼吸運動減弱，心臟出現移位現象，胸壁叩診呈現濁音或鼓音，有時會發出腸鳴音。③輔助檢查：胸部及上腹部的X線攝片檢查能夠發現膈肌橫行的邊界中斷、不清楚或消失，肺部萎縮，胸腔內含有液-氣平面，縱膈向健側移位置。消化道造影顯示胃部或腸管進入胸腔。④重癥先天性膈斷的診斷依據《兒科學》第8版標準(王衛平主編，2013年出版)，即在先天性膈疝基礎上，新生兒生后6h出現氣促和呼吸困難的現象。

1.3.2手術方法

術前對患兒進行保暖、吸氧和禁食，持續性進行微管減壓，同時預防感染并保證呼吸通暢，糾正水電解質和酸堿度紊亂的現象，對生命體征和動脈血氣進行密切的監測，同時給予患兒相應的通氣方法，盡快改善患兒的內環境，達到血流動力學的穩定。

手術時靜脈吸入復合麻醉后，根據患兒膈疝的位置選擇手術體位，選擇胸部或腹部開口，將疝入胸腔的腹腔器官復位，注意器官粘連，用可吸收縫線對疝孔間斷褥式縫合，膈肌如果缺損較大，需進行補片處理。

術后患兒帶氣管插管并返回重癥監護室，按照相應的通氣方式給予呼吸輔助，靜脈抗炎并進行補液，維持適宜的溫度和葡萄糖穩態，注意預防切口和肺部感染等并發癥的出現，復查肺部膨脹良好、無胸腔積液和氣胸后可停止呼吸輔助。

1.3.3復張性水腫診斷標準

依據《內科學》第8版(葛均波主編，2013年出版)對復張性水腫的診斷，X線攝片檢查結果：受壓的患側肺已經復張，且同側邊界模糊的片狀浸潤陰影的出現。

1.3.4肺功能檢查方法

患兒在出院1年之后隨訪，使用肺功能儀對肺功能進行測定，指標有潮氣量(VT)、呼吸頻率(RR)、分鐘通氣量(MV)、達峰時間比(TPIEF/TE)、達峰容積比(VPEF/VE)。

1.4統計學方法

2結果

2.1各組患兒手術前保護性通氣時間情況

A組輕癥與B組輕癥的通氣時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，B組重癥的通氣時間顯著小于A組重癥(P<0.05)，見表2。

組別通氣時間(d)tPA組輕癥2.3±0.631.1480.258B組輕癥2.1±0.49A組重癥12.3±4.53.1120.003B組重癥8.7±2.8

2.2各組患兒死亡率和術后并發癥情況

A組與B組的輕癥患兒均無死亡病例；A組重癥患兒中，有3例頑固性低氧于術后1～3d因臟器衰竭死亡，另有3例因肺部水腫、肺部出血時間長、繼發性肺部炎癥死亡，在B組重癥患兒中，有3例因脫機困難，長期使用體外膜肺氧合呼吸機，呼吸支持功能逐漸減弱，從而導致慢性呼吸衰竭死亡，A組重癥患兒的死亡率顯著高于B組(P<0.05)，見表3。

在輕癥患兒中，A組與B組均未出現脫機困難病例，B組輕癥復張性水腫和氣胸的發生率均顯著低于A組(均P<0.05)，肺部感染發生率高于A組(P<0.05)；在重癥患兒中，術后并發癥的發生率均有所提高，B組脫機困難和肺部感染的發生率均顯著高于A組(均P<0.05)，復張性水腫和氣胸的發生率顯著低于A組(均P<0.05)，見表3。

2.3各組患兒肺功能參數情況

在一年后隨訪出院患兒，在輕癥患兒中，A組與B組的VT、RR、MV、TPIEF/TE、VPEF/VE比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；在重癥患兒中，B組的VT、RR、TPIEF/TE均顯著低于A組(均P<0.05)，MV、VPEF/VE均顯著高于A組(均P<0.05)，見表4。

表3兩組患兒死亡率和術后并發癥發生率的比較結果[n(%)]

注：*為Fisher精確概率法。

表4各組患兒肺功能參數的比較結果

3討論

近年來膈疝的治療已經取得了很大的進展，但是作為新生兒急癥之一的先天性膈疝，仍然是新生兒外科醫生面臨的極具挑戰性的課題[11]。外科手術是其唯一的根治方法，目前通用的手術方法是：適當延期，等待患兒內環境穩定并且肺動脈高壓穩定后進行手術[12]。因此，術前和術后的肺保護性通氣方略對患兒的存活起著至關重要的作用。本研究從術前患兒內環境的穩定時間、術后并發癥和肺部恢復狀況的角度分析了兩種不同的肺保護性通氣方法的優劣。

3.1術前患兒保護性通氣時間的分析

在術前進行肺保護性通氣的目的是穩定患兒的內環境并緩解肺動脈高壓，使患兒以最佳狀態進行手術，術前穩定狀態所用的時間越短，越快進行手術，效果越好[13]。在本研究中，對輕癥患兒而言，兩種不同通氣方式的通氣時間沒有差異，對重癥患兒而言，聯合使用體外膜肺氧合呼吸機和常頻呼吸機比聯合使用高頻震蕩呼吸機和常頻呼吸機的通氣時間更短，差異顯著，說明使用體外膜肺氧合呼吸機能夠更快的穩定重癥患兒的病情。體外膜肺氧合呼吸機的氧合效果好，通氣氣壓低，對肺動脈高壓的緩解效果更好。

3.2術后死亡率和并發癥情況分析

在本研究中，輕癥患兒均未出現死亡病例，對重癥患兒而言，使用體外膜肺氧合呼吸機的死亡率顯著低于使用高頻震蕩呼吸機，提高了患兒的存活率，這與之前的研究[14]一致，原因可能是體外膜肺氧合呼吸機能夠很快地緩解患兒的肺動脈高壓狀況[15]。術后并發癥對患兒后續的恢復有很大的影響，本研究結果顯示，使用體外膜肺氧合呼吸機的復張性水腫和氣胸的發生率均顯著低于使用高頻震蕩呼吸機，其原因可能是由于體外膜肺氧合呼吸機的通氣氣壓低，對肺部細胞的損傷小[16]。但是體外膜肺氧合呼吸機的原理是人造肺部替代體內肺，不可避免地涉及到體外血液和氣體的交換[17]，因此肺部感染率比使用高頻震蕩呼吸機要高。除此之外，使用體外膜肺氧合呼吸機易產生依賴性，會導致出現脫機困難的現象。

3.3患兒肺功能情況分析

部分患兒在進行手術之后可能長期存在呼吸、消化、神經、發育和運動等方面的問題[18]，因此患兒要定期復檢。本研究顯示，在1年之后患兒肺部功能的比較結果中，使用體外膜肺氧合呼吸機的重癥患兒比使用高頻震蕩呼吸機的重癥患兒肺部功能恢復效果好，有可能是高頻震蕩呼吸機導致的氣胸和復張性水腫等并發癥影響了后續的恢復[19]。至于兩組輕癥患兒的肺部功能無差異，可能是通氣時間過短，尚不足以造成傷害，考慮到醫療資源和醫藥費的問題，對輕癥患兒推薦聯合使用高頻震蕩呼吸機和聯合呼吸機。

綜上，使用體外膜肺氧合呼吸機進行肺保護性通氣相比高頻震蕩呼吸機能夠提高重癥新生先天性膈疝患兒的生存機會，并且有利于其肺部功能的恢復，但是仍然存在脫機困擾和肺部感染率高等問題。