腹腔鏡下大子宮全切術中不同縮減宮體法的臨床效果分析

陶春梅，王玉玲，鄭玉華，肇麗杰，萬麗琴

(1.南方醫科大學附屬佛山市婦幼保健院，廣東 佛山 528000；2.惠州市第三人民醫院，廣東 惠州 516000)

多發性子宮肌瘤或大肌瘤所致大子宮是婦科施行大子宮切除術的主要疾病[1]。巨大子宮肌瘤患者采用藥物治療常不能有效控制腫瘤生長，且不能從根本上解除病變，因此推薦采用手術療法[2]。開腹手術創傷較大，操作復雜，耗費時間長[3]。腹腔鏡下全子宮切除術已成為子宮疾病常見的治療方法[4]。近年來，隨著腹腔鏡技術的成熟和手術適應癥的拓展，大于12孕周的子宮也能在腹腔鏡下切除。國內外也有腹腔鏡大子宮切除術文獻報告[5]，腹腔鏡大子宮切除術中，因為子宮體積增大，占據盆腔絕大多數空間，使手術暴露困難，對處理子宮血管造成一定的難度，如果在處理血管前能夠有效縮減宮體，暴露手術視野，可減少手術出血量及手術并發癥的發生。本文采用兩種不同的方法縮減宮體，對76例12～20孕周、術后稱重子宮重量≥280g的大子宮行腹腔鏡下全切術，比較兩組的治療效果，分析如下。

1資料與方法

1.1一般臨床資料

選擇2013年1月至2016年6月佛山市婦幼保健院(56例)和惠州市第三人民醫院(20例)共76例子宮肌瘤患者，年齡為40～50歲。納入標準：①年齡為40～50歲；②無生育要求，無保留子宮愿望；③以子宮肌瘤為主要臨床診斷，術前宮腔鏡檢查+診刮排除子宮內膜病變；④子宮體積為12～20孕周；⑤直接經陰道手術困難，包括子宮活動度差、有下腹部手術史者、子宮內膜異位癥等需要附件手術者、盆腔炎病史者。排除標準：①術后子宮稱重<280g；②子宮>20孕周；③有嚴重內科并發癥，不能耐受腹腔鏡手術。

1.2手術方法

術中采用兩種不同方法縮減宮體。①子宮峽部套扎后旋切器旋切宮體縮減子宮法為觀察組(46例)，1-0可吸收線套扎子宮峽部2次，放入旋切器旋切縮減宮體，推開膀胱后，緊貼套扎線下方處理血管，松解套扎線。②宮體注射垂體后葉素12IU(0.9%鹽水稀釋)后剔除瘤體縮減子宮法為對照組(30例)，子宮肌瘤(單發或多發)患者，剔除影響手術視野肌瘤，快速處理子宮血管。

兩組均采用氣管內插管全麻。手術設備：腹腔鏡、超聲刀、國產杯狀舉宮器及必要的腹腔鏡手術器械(包括單、雙極電凝鉗，碎宮器)?；颊呷“螂捉厥?，臀部伸出手術床邊緣2cm，雙腿高度同腹部水平，留置導尿管，放置舉宮杯。臍部穿刺針穿刺注入CO2建立氣腹：第一trocar孔臍上，距離宮底6cm或以上，第二、三點10mm或5mm操作孔選擇在下腹外上象限腋前線與臍水平線的交匯處；第四操作孔(直徑5mm)位于恥骨上3～4cm旁開腹直線3～4cm。處理圓韌帶及附件：雙擊距宮角3cm處凝切雙側圓韌帶、輸卵管狹部及卵巢固有韌帶(離斷卵巢固有韌帶時盡可能遠離子宮體)，附件切除者直接凝、切雙側骨盆漏斗韌帶。

1.3大子宮評價標準

通常把子宮體積>12孕周定義為大子宮，但這一評價主觀性較強。目前，多數文獻認為子宮重量>280g可視為大子宮[6]。超過如孕20周的大子宮，檢查時宮體平臍或略高于臍，手術暴露困難，多直接行經腹部手術。本研究將12～20孕周子宮作為入選大子宮的標準。

1.4觀察指標

術中參數包括：手術時間(從皮膚切開到皮膚縫合結束)，術中出血量(帶刻度吸引器瓶內收集的純血液量)；術后參數包括：肛門排氣時間，住院日，手術并發癥，術后用電子秤稱取切除子宮的重量。

1.5統計學方法

2結果

2.1兩組患者的一般情況

兩組患者的年齡，身體質量指數(BMI)，足月順產、剖宮產、既往盆腔手術、單或雙側附件切除術、盆腔粘連松解術發生率比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1兩組患者基本情況比較結果

2.2兩組患者術中及術后情況

兩組76例患者全部順利完成手術，切除子宮重量為280～1 062g，兩組切除子宮重量比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組的手術時間和出血量比較差異均有統計學意義；兩組的排氣時間、體溫恢復時間、住院天數比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；兩組患者術后24h需要曲馬多止痛發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2兩組患者術中及術后情況的比較

2.3術后泌尿系損傷的發生和處理情況

觀察組術中膀胱損傷1例，對照組術中縫合陰道殘端縫線離右側輸尿管過近，使輸尿管成角，術后腎積水1例。

對照組1例(0.33%)縫合陰道殘端時，右側角縫線離輸尿管過近，使輸尿管成角，術后24h出現腰痛，B超提示左側輸卵管擴張伴腎積水，腹腔鏡下拆除縫線，術后5天痊愈出院。觀察組1例(0.22%)膀胱損傷，因盆腔粘連嚴重，分離粘連下推膀胱損傷，術中尿袋充氣，在鏡下縫合膀胱，留置導尿管1周，痊愈出院。

2.4術后隨訪

對全部患者術后隨訪6個月(其中16人家在外地電話隨訪)，分別于術后1、3和6個月行婦科檢查(電話隨訪者在當地醫院行婦科檢查)，6個月行陰道彩超檢查。觀察組有1例術后陰道殘端愈合不良，術后1周陰道流血多于月經量，給予經陰道二次縫合陰道殘端；對照組有1例陰道殘端愈合不良，保守治療。觀察組有8例出現陰道殘端息肉，對照組有6例出現陰道殘端息肉，均在陰道鏡下摘除。

3討論

3.1腹腔鏡下大子宮切除術的難點是縮減子宮和暴露手術視野

腹腔鏡下子宮全切術是治療子宮良性疾病的常用術式[7]，一般認為子宮體積≥12孕周被認為是“大子宮”[8-9]。以往認為超過12孕周的大子宮以開腹手術為宜，原因為子宮體積大，術野受限，使解剖離斷血管和韌帶及取出標本較困難。近年來，伴隨著適應癥的不斷拓寬，一切大子宮也能在腹腔鏡下順利切除，并不增加術后并發癥及術后病率[10]，而腹腔鏡下大子宮切除術的關鍵是有效處理子宮血管，減少出血量，避免損傷膀胱和輸尿管，難點主要在于視野暴露困難、可利用的手術操作空間狹小。超過12孕周的子宮體積比較寬大，子宮角和盆腔之間的空隙變小，子宮韌帶增粗縮短，緊張度增加，再加上大子宮血液供應豐富，故常在處理子宮固有韌帶和血管時出血難以控制，形成出血和視野不清的惡性循環，導致被動中轉開腹術。在本資料76例行腹腔鏡下大子宮切除術中，注重了手術操作細節，使患者臀部充分外探，適當外展，下肢同腹部在同一水平，用杯狀舉宮器舉宮，既可有效、不受限制地擺動宮體，充分暴露視野，又便于經陰道和腹腔鏡操作。將trocar穿刺口位置平行上移，置鏡孔選擇在臍與劍突連線的適當位置，使鏡體遠端距離宮底6cm以上，兩側操作孔平行上移無血管處，使物鏡、手術操作孔與宮體操作部位之間維持最佳操作距離，增加了器械操作的有效空間。

3.2不同方法縮減子宮的技巧分析

在腹腔鏡手術中，選擇30°鏡體更加有利于暴露子宮血管、子宮直腸窩和利于陰道避環切。置鏡后，根據盆腔粘連情況及子宮的大小，制定具體操作方案，縮減宮體后可有效暴露手術視野，對體積大及質軟的子宮，先宮體注射垂體后葉素6～12IU(高血壓患者慎用)，再操作可有效減少出血量。術中靜滴縮宮素可引起子宮收縮并相應減少子宮的血流灌注，是用于減少術中出血的一種既有效又經濟的方法。先阻斷子宮血流，再縮減子宮，可有效減少出血量。

優先阻斷子宮血流有子宮峽部套扎法和經陰道處理血管。本資料對照組患者30例均為子宮肌瘤(多發或單發大肌瘤)，先盡量處理容易暴露側的血管，注射垂體后葉素后，剝離瘤體，再快速處理對側子宮血管(要求腹腔鏡下縫合技術嫻熟)。如果剝離瘤體后，瘤腔出血明顯，則先縫合瘤腔，達到止血效果后，再處理對側血管，可減少出血量，也有利于術野暴露。但因剝除瘤體，瘤腔出血致術中出血量增加。如果瘤體位于肌壁間，子宮角或子宮血管附近，一般瘤體血管豐富，剝除瘤體過程中出血多，影響術野暴露，不適合于該法。本資料觀察組患者均采用子宮峽部套扎后旋切宮體法，子宮峽部套扎2根1-0可吸收線，一根線打結，另一根線不打結，在旋切子宮體過程中，持續推結收緊，旋切絕大部分子宮體后再打結，可有效防止旋切過程中套扎線松弛或斷裂引起出血。子宮旋切器應用于大子宮腹腔鏡標本的取出，避免了陰道內取出大子宮造成的陰道殘端、膀胱損傷，利于患者恢復[11]。

3.3腹腔鏡大子宮切除術并發癥分析

腹腔鏡下全子宮切除術陰道殘端愈合不良高于經陰道全子宮切除術，其原因是單極斷開穹窿時，功率過高，陰道殘端過度電凝影響了陰道殘端的血供。本資料中兩組各有1例陰道殘端愈合不良。謝洪哲(2010年)研究顯示腹腔鏡全子宮切除術中，膀胱輸尿管損傷的發生率為0.1%～0.3%。本資料中，膀胱損傷1例(0.22%)，與報道一致，輸尿管損傷1例(0.33%)，高于資料報道，與入組子宮大，手術難度增加有關。但在具有先進腹腔鏡設備和嫻熟腹腔鏡技術醫生的醫院，對巨大子宮患者行腹腔鏡全子宮切除術是安全可行的[12]。本資料顯示，對于12～20孕周的子宮，行腹腔鏡下全子宮切除術，子宮峽部套扎后旋切器旋切宮體縮減子宮法，術中出血少，手術時間短，增加了手術安全性和可靠性，具有臨床實用價值。