基于MSCT的肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)與肩袖損傷的關(guān)系探討

張繼民　鄧冠華　涂建華

[摘要]目的基于MSCT技術(shù)探討肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)與肩袖損傷的關(guān)系。方法選擇2017年1月- 2018年5月在我院確診為肩袖損傷的患者50例為觀察組，另選擇健康志愿者100例為對(duì)照組。采用64層螺旋CT進(jìn)行肩關(guān)節(jié)掃描，觀察指標(biāo)包括肱骨頭側(cè)VA、IA、CROC、AROC、HTRA、THCD，肩胛盂側(cè)VA、IA、CROC、AROC、CVCA、AVCA，頭盂匹配指標(biāo)：CCFI、ACFI、CSI、HGSO、HGMO和其他指標(biāo)：HAD、TAD、ACD。結(jié)果兩組頭側(cè)相關(guān)指標(biāo)比較：觀察組HTRA顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組盂側(cè)各指標(biāo)比較：觀察組VA、IA、AVCA顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組其他指標(biāo)比較：觀察組HAD顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)頭結(jié)節(jié)仰角偏大、肩胛盂側(cè)傾斜角偏大，軸位曲度半徑較短，冠狀位嵌合指數(shù)偏大，頭頂肩峰距偏小，提示這些骨性指標(biāo)可能與肩袖損傷有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] MSCT;肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu);肩袖損傷;肱骨頭;肩胛盂

[中圖分類號(hào)] R686; R816.8

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)】2095-0616（ 2019） 01-139-05

肩袖由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌以及小圓肌的肌腱在肱骨頭前、上、后方形成的袖套樣肌樣結(jié)構(gòu)，保持肱盂穩(wěn)定，維持上臂各種姿勢和完成各種運(yùn)動(dòng)功能。肩袖損傷將減弱甚至喪失這一功能，嚴(yán)重影響上肢外展功能。創(chuàng)傷、血供不足、肩袖斷裂、肩部慢性撞擊性損傷是常見的病因，其中有研究顯示95%是長期肩部撞擊磨損的結(jié)果，而循環(huán)障礙與創(chuàng)傷不是主要原因[1-2]。創(chuàng)傷是年輕人肩袖損傷的主要原因，當(dāng)?shù)箷r(shí)手外展著地或手持重物，肩關(guān)節(jié)突然外展上舉或扭傷而引起。血供不足是引起肩袖組織退行性變。當(dāng)肱骨內(nèi)旋或外旋中立位時(shí)，肩袖的這個(gè)危險(xiǎn)區(qū)最易受到肱骨頭的壓迫、擠壓血管而使該區(qū)相對(duì)缺血，使肌腱發(fā)生退行性變。臨床上肩袖完全斷裂大多發(fā)生在這一區(qū)域。而在慢性撞擊磨損過程中，肩關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)可能也促進(jìn)了這個(gè)過程。我們對(duì)肩袖損傷的患者進(jìn)行MSCT檢查，分析肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)與肩袖損傷的關(guān)系。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月- 2018年5月在我院確診為肩袖損傷的患者50例為觀察組，其中男23例，女27例，年齡23 - 61歲，平均（41.4±10.3）歲，左側(cè)18例，右側(cè)32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI確診為肩袖損傷[3]，既往無肩關(guān)節(jié)病史及創(chuàng)傷史，單純岡上肌腱損傷，健側(cè)肩關(guān)節(jié)無臨床癥狀，CT檢查結(jié)果雙肩無骨骼畸形，對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ、Ⅲ型損傷，MRI結(jié)果顯示有肩袖鈣化，肩袖部分層厚損傷。另選擇100例健康志愿者為對(duì)照組，年齡≥18歲，無全身性疾病、系統(tǒng)性疾病，肩關(guān)節(jié)無外傷，無其他肩關(guān)節(jié)損傷病史，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)經(jīng)MRI檢查無發(fā)育異常及急性，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)無任何不適。其中男26例，女24例，年齡18 - 60歲，平均（40.5±9.7）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 研究方法

觀察組檢查患側(cè)肩關(guān)節(jié)骨性指標(biāo);對(duì)照組檢查雙側(cè)肩關(guān)節(jié)骨性指標(biāo)。比較兩組上述肩關(guān)節(jié)骨性指標(biāo)。

1.3 檢查指標(biāo)

儀器為Philips brilliance 64排螺旋CT。接受檢查者仰臥位，頭側(cè)先進(jìn)，雙上肢位于身體兩側(cè)，貼近身體。掃描范圍包括肩峰至肱骨滑車關(guān)節(jié)面。測量指標(biāo)[4]：肱骨頭側(cè)：扭轉(zhuǎn)角（ version angle，VA），正值為向前扭轉(zhuǎn)，0為無扭轉(zhuǎn)，負(fù)值為向后扭轉(zhuǎn);傾斜角（ inclination angle，IA）;冠狀位曲度半徑（ coronal view radius of curvature，CROC）：冠狀位圓心到關(guān)節(jié)面圓弧頂之間的距離;軸位曲度半徑（ azial view radius of curvature，AROC）：軸位圓心到關(guān)節(jié)面圓弧頂指尖的距離;頭結(jié)節(jié)仰角（ headto tuberosity raise angle，HTRA）;頭結(jié)節(jié)圓心距（ tuberosity to head center distance， THCD）。肩胛盂側(cè)：扭轉(zhuǎn)角（ version angle，VA）：正值為盂關(guān)節(jié)面向前方扭轉(zhuǎn)，0為無扭轉(zhuǎn)，負(fù)值為向后扭轉(zhuǎn)。傾斜角（ inclination angle，IA）;冠狀位曲度半徑（coronalview radius of curvature，CROC）;冠狀位包容角度（ coronal view containment angle.CVCA）;軸位包容角度（ axial view containment angle，AVCA）。 頭盂匹配指標(biāo)：冠狀位嵌合指數(shù)（ coronal view constraintindex，CCFI），軸位嵌合指數(shù)（axial view constraintindex，ACFI），包容指數(shù)（constraint index，CSI），頭盂向上偏移距（ head to glenoid superior offset，HGSO），頭盂向內(nèi)偏移距（head to glenoid medialoffset，HCMO）。其他指標(biāo)：頭頂肩峰距（head toacromion distance，HAD），結(jié)節(jié)肩峰距（tuberosity toacromion distance，TAD），肩峰喙突距（acromion tocoracoid distance， ACD）.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（n+s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果2.1 兩組頭側(cè)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組頭側(cè)相關(guān)指標(biāo)比較顯示：觀察組HTRA（ 21.40±5.32）o顯著大于對(duì)照組（23.81+ 6.90）o，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。余指標(biāo)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。2.2 兩組盂側(cè)各指標(biāo)比較

兩組盂側(cè)各指標(biāo)比較：觀察組VA（-2.06±4.06） °、IA（ 95.1±4.5） °、AVCA（ 25.3±8.8）°顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組ACFI、CCFI、ACSI、CCSI、HGSO及HGMO比較

兩組匹配性指標(biāo)比較：兩組ACFI、CCFI、ACSI、CCSI、HGSO及HGMO比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組其他指標(biāo)比較

觀察組HAD（ 0.66±0.13） cm顯著低于對(duì)照組（ 0.59±0.11） cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TAC與ACD兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

肩袖是肱骨頭前、上、后方形成的袖套樣肌樣結(jié)構(gòu)，保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，維持上臂姿勢，完成各種運(yùn)動(dòng)。肩袖損傷中岡上肌損傷最常見，本研究中納入的患者也主要是岡上肌損傷。岡上肌與上臂外展并固定肱骨頭于肩盂上并防止肱骨頭上移，肩胛下肌參與上臂下垂時(shí)內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，岡下肌參與上臂下垂時(shí)是上臂外旋，小圓肌使上臂外旋。目前肩袖損傷的機(jī)制包括退變學(xué)說，血運(yùn)學(xué)說，撞擊學(xué)說，創(chuàng)傷學(xué)說。岡上肌止點(diǎn)附近血供來源于大結(jié)節(jié)骨膜滋養(yǎng)血管，肌腹血供來源于肩胛上動(dòng)脈，而止點(diǎn)近端lcm處有明顯的乏血管區(qū)[5-8]。撞擊學(xué)說認(rèn)為肩峰發(fā)育異常、肩鎖關(guān)節(jié)增生肥大、高位肱骨大結(jié)節(jié)、肩峰下骨贅形成，導(dǎo)致肩峰下撞擊綜合征I9-10]。目前認(rèn)為肩袖損傷的發(fā)病原因中共有外因與內(nèi)因，外因包括撞擊、其他因素，內(nèi)因包括與年齡相關(guān)的變性、無血管區(qū)、炎癥、缺血再灌注損傷及其他。Neer與Poppen最先提出撞擊損傷學(xué)說，認(rèn)為95%的肩袖撕裂與撞擊有關(guān)，肩峰前1/3的撞擊為主要原因。撞擊為關(guān)鍵病因，肩峰下減壓成為重要的治療方法，減輕由肌腱病引起的疼痛[11]。撞擊分期I期為水腫與出血，Ⅱ期為纖維化和肌腱炎，Ⅲ期為刺骨與肩袖撕裂。一個(gè)穩(wěn)定的肩關(guān)節(jié)必須符合生物力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)在冠狀面和橫斷面力的結(jié)合必須是平衡的，必須有一個(gè)穩(wěn)定的力學(xué)支撐點(diǎn)，必須有一個(gè)完整的懸浮橋結(jié)構(gòu)，即肩袖，必須有一個(gè)穩(wěn)定的附著緣。肩袖的重要作用就是加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊，預(yù)防過度的前后運(yùn)動(dòng)，肌肉活動(dòng)的生物力學(xué)和肌電研究證明岡上肌在預(yù)防肩向上和分下的不穩(wěn)定中起重要的作用。既往認(rèn)為撞擊作用在肩袖損傷的發(fā)生中發(fā)揮了重要的作用，現(xiàn)在也有學(xué)者認(rèn)為肩袖撕裂是肩袖退變和損傷兩種內(nèi)在和外在因素共同作用的結(jié)果，而肩峰下撞擊是導(dǎo)致肩袖損傷的一種形式[12-13]。也有學(xué)者認(rèn)為除了撞擊理論，肩關(guān)節(jié)其他骨性結(jié)構(gòu)也參與了肩袖損傷的過程[4]。肩袖的病理生理變化涉及病理變化與繼發(fā)改變。肩袖的退變可無癥狀，隨著年齡的增長，岡上肌乏血管區(qū)逐漸退變，肌纖維組織出現(xiàn)壞死斷裂，無恢復(fù)機(jī)會(huì)，局部壞死組織缺血，鈣化，進(jìn)一步影響纖維愈合，遇到外傷，容易導(dǎo)致完全斷裂[14]。

肩關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)涉及肱骨頭和肩胛盂關(guān)節(jié)面匹配性研究。肱骨頭側(cè)扭轉(zhuǎn)角（VA）是指肱骨頭周圍關(guān)節(jié)面圓弧中軸線向遠(yuǎn)端垂直投影線與通過肱骨內(nèi)上髁和外上髁突起的尖部連線所夾銳角。在本次研究中，對(duì)照組（-21.4±6.3）°，為向后扭轉(zhuǎn)，觀察組患側(cè)（-21.8±7.1）°，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。頭側(cè)傾斜角（IA）是指肱骨頭冠狀位關(guān)節(jié)面圓弧的中軸線與肱骨近側(cè)1/3骨干中軸線所夾鈍角。在本次研究中，對(duì)照組（ 135.1±3.9）°，觀察組（134.9±4.4）°，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。頭側(cè)冠狀位曲度半徑（ CROC）是指肱骨近端冠狀位圖像上，對(duì)肱骨頭關(guān)節(jié)面所作的擬合圓的半徑，相當(dāng)于冠狀位圓心到關(guān)節(jié)面圓弧頂指尖的距離。在本次研究中對(duì)照組（ 2.30±0.21） cm，觀察組（2.28±0.24） cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。頭側(cè)軸位曲度半徑（AROC）是指肱骨頭軸位圖像上對(duì)肱骨頭關(guān)節(jié)面所作擬合圓半徑，相當(dāng)于軸位圓心到關(guān)節(jié)面圓弧頂指尖的距離，對(duì)照組為（ 2.05±0.19） cm，觀察組（ 2.03±0.20） cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。頭結(jié)節(jié)仰角（ HTRA）是指肱骨近端冠狀位圖像上，經(jīng)大結(jié)節(jié)頂部與頭外上方關(guān)節(jié)面部做切線，此切線與肱骨近端骨干中軸線的垂線所夾的銳角，觀察組為（ 23.81+ 6.90）°，顯著高于對(duì)照組的（ 21.40±5.32）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。頭結(jié)節(jié)圓心距（ THCD）是指肱骨近端冠狀位圖像上肱骨大結(jié)節(jié)最外側(cè)緣到肱骨頭擬合圓圓心的垂直距離，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。肩胛盂側(cè)扭轉(zhuǎn)角（VA）是指盂前后的水平切面上通過前后緣徑線所做的垂直平分線與肩胛骨體軸線所夾的銳角，該角度代表了盂關(guān)節(jié)面的前后朝向，實(shí)際測量中取肩胛盂前后緣的連線與肩胛骨體軸線的前外象限夾角，該角減去900即得到盂扭轉(zhuǎn)角，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。肩胛盂側(cè)傾斜角（IA）是指肩胛盂關(guān)節(jié)面在肩胛骨冠狀面即盂圖像前面觀或后面觀向上或向下的傾斜狀態(tài)，在本次研究中，觀察組為（ 97.7+4.2）°，顯著高于對(duì)照組的（ 95.1±4.5）°，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;肩胛盂側(cè)扭轉(zhuǎn)角（ VA）是指盂前后的水平切面上通過前后緣徑線所作的垂直平分線與肩胛骨體軸線所夾的銳角，該角度代表了盂關(guān)節(jié)面的前后朝向，本次研究中觀察組為（-3.32±4.01）°，顯著高于對(duì)照組的（-2.06±4.06）°，提示傾斜角及扭轉(zhuǎn)角更大更容易導(dǎo)致肩袖損傷。冠狀位曲度半徑（ CROC）是指肩胛盂的冠狀位即上下方向MPR圖像中選取通過盂上下緣最突出點(diǎn)連線的圖像，擬合盂上下緣及盂關(guān)節(jié)面弧底所作圓的半徑，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。冠狀位包容角度（ CVCA）是指肩胛盂冠狀位MPR圖像中盂上下緣最突出點(diǎn)分別與擬合盂上下緣及盂關(guān)節(jié)面弧底所做圓的圓心連線的夾角，表示肩胛盂在冠狀位方向的包繞弧度，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。軸位包容角度（ AVCA）是指肩胛盂軸位即前后方向中盂前后緣最突出點(diǎn)分別與擬合盂前后緣及盂關(guān)節(jié)面弧底所做圓的圓心連線的夾角，表示肩胛盂軸位方向的包繞弧度，對(duì)照組為（ 25.3±8.8）°，觀察組為（ 33.0±10.6）°，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示該包繞弧度越大越容易發(fā)生肩袖損傷。嵌合指數(shù)（ CFI）是指肱骨頭曲度半徑與肩胛盂曲度半徑的比值，分為冠狀位（A）和軸位（C），兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。包容指數(shù)（ CSI）是指肩胛盂包容角度與3600的比值，即盂窩包繞弧度占整個(gè)圓周的比率，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。頭盂向上偏移距（ HGSO）是指在冠狀位VRT圖像中肱骨頭擬合圓圓心相對(duì)于盂擬合圓圓心在上下方向上的偏離距離，達(dá)標(biāo)肱骨頭相對(duì)于肩胛盂上下方向的移動(dòng)程度，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。頭盂向內(nèi)偏移位距（HGMO）是指在冠狀位VRT圖像中肱骨頭擬合圓圓心相對(duì)于盂擬合圓圓心在內(nèi)外方向上的偏離距離，代表肱骨頭相對(duì)于肩胛盂內(nèi)外方向的移動(dòng)程度，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。頭頂肩峰距（ HAD）是指冠狀位圖像中肱骨頭頂與肩峰前外下角之間的垂直距離，代表肩峰下間隙的大小，對(duì)照組（ 0.66±0.13 ）cm，觀察組（ 0.59±0.11） cm，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示肩峰下間隙越小越容易發(fā)生肩袖損傷。結(jié)節(jié)肩峰距（ TAD）是指冠狀位圖像中肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)緣與肩峰最外側(cè)緣之間的距離，肩峰喙突距（ACD）是指肩峰前外下角與喙突尖之間的距離，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)頭結(jié)節(jié)仰角偏大、肩胛盂側(cè)傾斜角偏大，軸位曲度半徑較短，冠狀位嵌合指數(shù)偏大，頭頂肩峰距偏小，提示這些骨性指標(biāo)可能與肩袖損傷有關(guān)。

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