院前心肺復(fù)蘇患者成功率的影響因素分析

陳敏 胡金鳳 叢龍雨

（上海市奉賢區(qū)醫(yī)療急救中心 上海 201400）

心臟驟停（CA）是指因電擊、溺水、心臟自身因素及其他因素造成的心臟收縮和舒張功能突然喪失，繼而引起全身組織和器官的缺血、缺氧以及功能缺失[1]。院前心臟驟停即院外發(fā)生的心臟泵血功能的突然停止。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料顯示：心臟驟停每年在我國(guó)的發(fā)病率為即41.84/10萬(wàn)人，按我國(guó)現(xiàn)有人口13億推算，每年超50萬(wàn)個(gè)案發(fā)作，平均每分鐘倒地一個(gè)，院外的死亡率高達(dá)85%，有近一半死于發(fā)病后15分鐘內(nèi)，而我國(guó)對(duì)猝死的急救成功率是4%[2]。因此，提高院前急救水平，降低心臟驟停患者死亡率意義重大。本文通過(guò)回顧近兩年我區(qū)院前心肺復(fù)蘇的案例，分析影響心肺復(fù)蘇成功率的重要因素，從而提出降低心臟驟停患者死亡率的具體措施。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2018年12月上海市奉賢區(qū)醫(yī)療急救中心進(jìn)行院前心肺復(fù)蘇的患者486例，其中男性265例（54.5%），女性221例（45.5%），年齡20～98（62.55±16.206）歲。病因分類：心血管疾病240例（49.4%），腦血管疾病131例（27.0%），非心腦血管疾病115例（23.7%）。

1.2 方法

1.2.1 心臟驟停的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸停止或呼吸不正常或出現(xiàn)瀕死嘆息樣呼吸。心電圖顯示為心室停搏或心室纖顫。

CPR成功判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：心臟驟停患者經(jīng)心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)、大動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，患者面色、唇色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，維持2小時(shí)以上，瞳孔逐漸縮小且發(fā)射恢復(fù)。

1.2.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：院前或轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生心臟驟停，立即實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)，過(guò)程中心電圖及病史資料完整的病例。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)（如出現(xiàn)尸斑尸僵、重要臟器與身體分離等），未進(jìn)行心肺復(fù)蘇或?qū)嵤┬姆螐?fù)蘇未達(dá)到30分鐘家屬放棄治療的病例。

1.2.3 心肺復(fù)蘇方法：院前急救醫(yī)生在出車(chē)途中電話詢問(wèn)患者病情，有條件時(shí)指導(dǎo)目擊者進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即評(píng)估患者意識(shí)、呼吸、脈搏，對(duì)心臟驟停病人立即實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)，根據(jù)《2015AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》的要求實(shí)施胸外按壓、開(kāi)放氣道和人工通氣，對(duì)可除顫心律快速除顫，建立靜脈通道，應(yīng)用腎上腺素（每3～5分鐘/次），及時(shí)提供有效的高級(jí)生命支持和心臟驟停后綜合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病原因、心臟驟停時(shí)間、是否可除顫心率、是否高級(jí)生命支持。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)可能影響心臟驟停患者心肺復(fù)蘇成功率的因素用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

486例實(shí)施心肺復(fù)蘇的患者，復(fù)蘇成功的患者為44例（9.1%），復(fù)蘇失敗者442例（90.9%）。年齡、發(fā)病原因、群眾性CPR、心臟驟停時(shí)間、是否可除顫心律、是否高級(jí)生命支持是影響心肺復(fù)蘇成功率的重要因素。年齡小、非心腦血管疾病的患者、有群眾性CPR、心臟驟停時(shí)間短、復(fù)蘇前心律為可除顫心律、復(fù)蘇過(guò)程中實(shí)施高級(jí)生命支持的患者心肺復(fù)蘇成功率高。見(jiàn)表。

表 心肺復(fù)蘇成功率的影響因素

3.討論

我國(guó)人口眾多，心臟驟停發(fā)病率高，但心肺復(fù)蘇成功率卻不及歐美國(guó)家[5]。因此，如何提高院前心肺復(fù)蘇成功率是臨床研究的重要課題。上海市奉賢區(qū)2017年1月—2018年12心肺復(fù)蘇案例的分析結(jié)果顯示，心肺復(fù)蘇成功率為9.1%，與王小剛[6]、田建廣[7]等研究結(jié)果相近。年齡、發(fā)病原因、群眾性CPR、心臟驟停時(shí)間、是否可除顫心律、是否高級(jí)生命支持是影響心肺復(fù)蘇成功率的重要因素。

第一，年齡較小的患者，其基礎(chǔ)疾病較少，臟器功能較好，發(fā)生心臟驟停后一旦給予心肺復(fù)蘇，其成功率相對(duì)較高。較為年老的病人，多伴有心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤等，心臟驟停的原因大多為臟器功能衰竭所致，因而復(fù)蘇成功的可能性明顯低于年輕的患者。第二，本研究顯示，非心腦血管疾病患者心肺復(fù)蘇成功率明顯高于心腦血管疾病組，因此，健康飲食、加強(qiáng)鍛煉，減少心腦血管疾病發(fā)病率有助于降低心臟驟停發(fā)生率。第三，群眾性CPR在本研究中起著舉足輕重的作用。群眾性CPR指在專業(yè)急救人員到達(dá)之前，由現(xiàn)場(chǎng)目擊者對(duì)心臟驟停患者提供胸外按壓（無(wú)論是否包括人工呼吸）的急救方式。本研究顯示，有群眾性CPR的患者心肺復(fù)蘇成功率顯著高于無(wú)群眾性CPR的患者。這是因?yàn)槿罕娦訡PR能有效減少患者心臟驟停時(shí)間，對(duì)于后期腦復(fù)蘇意義重大。然而，我國(guó)心肺復(fù)蘇普及度不高，大多數(shù)群眾沒(méi)有掌握心肺復(fù)蘇的技能，從而導(dǎo)致群眾性CPR實(shí)施困難。因此，對(duì)于專業(yè)性院前急救中心來(lái)說(shuō)，首先應(yīng)加大對(duì)群眾心肺復(fù)蘇的普及力度。其次，院前急救醫(yī)生或調(diào)度人員應(yīng)在救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前，應(yīng)電話指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)目擊者進(jìn)行心肺復(fù)蘇，從而縮短心臟驟停時(shí)間，爭(zhēng)取黃金5分鐘。第四，心臟驟停時(shí)間越短，心肺復(fù)蘇成功率越高。減少心臟驟停時(shí)間，一方面，適當(dāng)增加急救站點(diǎn)，合理分布急救資源，增加急救車(chē)輛，減少“無(wú)車(chē)可用”現(xiàn)象，是縮短急救時(shí)間最有效的方法；另一方面，加大管理力度，對(duì)調(diào)度時(shí)間、派車(chē)時(shí)間、出車(chē)時(shí)間做出明確規(guī)定，定期對(duì)急救人員急救技能、駕駛技能、路線路況進(jìn)行培訓(xùn)，最大限度縮短急救反應(yīng)時(shí)間。我區(qū)急救中心從2016年開(kāi)始實(shí)施軍事化管理，不斷強(qiáng)化“時(shí)間就是生命”理念，急救反應(yīng)時(shí)間較前明顯縮短。我們將在“十四五”規(guī)劃中增加至一個(gè)中心十個(gè)分站，爭(zhēng)取達(dá)到每3萬(wàn)人配備一輛救護(hù)車(chē)。第五，復(fù)蘇前心律為可除顫心律的患者心肺復(fù)蘇成功率較高，這可能是由于心臟驟停剛發(fā)生時(shí)心律多為室顫，當(dāng)室顫維持一定時(shí)間未得到有效治療時(shí)很容易轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢沙澬穆伞Ｒ虼耍瑥?fù)蘇前心律為可除顫心律通常表明該患者心臟驟停時(shí)間較短，因而復(fù)蘇成功率相對(duì)較高。第六，心肺復(fù)蘇過(guò)程中及時(shí)提供有效的高級(jí)生命支持能顯著提高心臟驟停患者的復(fù)蘇成功率。氣管插管是建立人工通氣的重要步驟，可保證呼吸道通暢，便于清除呼吸道異物，且可將氧氣直接加壓進(jìn)入肺泡，有利于糾正缺氧。但院外氣管插管由于體位不佳、困難氣道等原因，插管成功率較低。我區(qū)醫(yī)療急救中心從2017年開(kāi)始引進(jìn)可視喉鏡后，氣管插管率從2017年以前的不足20%上升至現(xiàn)今45%，成效顯著。

綜上所述，院前心肺復(fù)蘇成功率的上升不僅要求急救網(wǎng)絡(luò)不斷完善、急救中心管理軍事化、急救流程規(guī)范化，更需要全社會(huì)共同努力，加大心肺復(fù)蘇普及度，才能使心肺復(fù)蘇成功率不斷提高。