機械通氣撤機的時機與方法分析

王奎

（皖南醫學院弋磯山醫學院NSICU 安徽 蕪湖 241000）

病人在使用機械通氣的時候，會因為自身病情的不同，獲得輔助通氣的時間也不同，因此，呼吸機的撤離也應該要因人而異。雖然延遲撤機僅占機械通氣患者的6%，但是其所占的ICU資源卻高達37%，因此我們應該盡早進行撤機。但是，過早的撤機也有可能會導致很多不良的現象，比如會增加重新插管的概率。因此，臨床醫師對于撤機，還是應該保持積極但謹慎的態度。

1.撤機前的準備工作

在開始撤機之前，醫護人員要密切的觀察患者的各項生命體征，主要包括心律、血壓、潮氣量、呼吸、吸入的氧濃度、分鐘通氣量、呼吸頻率等，并在正式開始撤機前要及時的分析、檢查患者的動脈血行血氣。

在開始撤離之前，一定要確認病人的原發疾病得到了有效控制、各重要臟器功能穩定、體溫在正常范圍、電解質紊亂和酸堿失衡得到有效糾正、自主呼吸增強、營養及心理狀態都處于良好、呼吸頻率（25～30/min）、潮氣量＞5ml/kg（體重）、停機吸氧（FiO2＜40%、PaO2＞8.0kPa、PaCO2＜6.67～8.0kPa時要采用壓力支持通氣（PSV）或者是同步間歇指令通氣(SIMV)的方式、通氣的頻率要小于5次/min、咳嗽咳痰有力、吸入氧氣的濃度＜40%，PaO2＞8.0kPa。滿足這些條件我們即可考慮為病人撤離呼吸機。

2.撤離呼吸機時的護理

2.1 撤離呼吸機的方法

撤離呼吸機—排盡呼吸道內的分泌物—對氣囊進行放氣處理—對導管進行輸氧—完成拔管—導管內繼續輸氧。對于一些達到撤機標準的但是還存在勉強狀態的病人，我們可以采取間隔或者是分段式這里呼吸機的方法。分段停機的時候可對導管進行輸氧處理，停機時間要根據病人的情況進行，雖然可以采取停機但是不能拔管，防止后期再次使用機械進行輔助呼吸。

2.2 撤離呼吸機的時機

大多數情況撤機的時間都選在早上，因為這時候病人的體力、精神、情緒都是十分穩定的狀態，醫護人員要耐心的向患者介紹停機的原因，并在停機的時候要保障有醫護人員在病人身邊，增加患者的安全感。在停機的過程中要隨時密切的關注病人的末梢循環、呼吸、意識狀態、血壓、脈搏等，及時的進行血壓、心電、脈氧等相關監測。還要根據病人的狀態對其身體進行評估，要是出現以下情況必須及時的做出機械通氣的恢復處理：病人心率增快或降低＞20次/min；收縮壓變化＞2.66kPa或舒張壓變化＞1.33kPa；潮氣量＜250ml；自主呼吸頻率增加＞10次/min；病人自覺明顯氣促；意識模糊；出現胸腹矛盾呼吸或明顯呼吸肌參與呼吸現象；表情痛苦并伴隨出汗現象；心電監護出現心律不齊；PaO2＜8.0kPa；PaCO2＞7.32kPa；pH＜7.30。

3.預判撤機是否成功的相關指標

目前雖然有60多個指標可以用于指導撤機，但是真正具有有效預測的指標只有8個：每分通氣量（VE）、用力吸氣負壓（NIF）、最大吸氣負壓（PImax）、P0.1/PImax、CROP綜合評分（呼吸頻率、胸肺動態順應性、氧合功能、最大吸氣負壓）、呼吸頻率、潮氣量、淺快呼吸指數（RSBI）。

指標 判斷折點 陽性LR范圍機械通氣時監測P0.1/PImax ≤0.30 2.14～25.30 NIF ≥-30cmH20 0.23～2.45 CROP綜合評分 ≥13 1.05～19.74 VE ≤15L/min 0.81～2.37 PImax ≥-30cmH20 0.98～3.01短暫自主呼吸時監測RR ≤38次/min 1.00～3.89 RSBI ≤105/L 0.84～4.67 VT ≥4ml/kg 0.71～3.83

3.1 評估患者是否耐受SBT（自主呼吸試驗）

（1）評判SBT是否成功的客觀標準

1）氧合功能改善（SPO2≥85%；PH≥7.32；PaO2≥50mmHg；增加的PaCO2≤10mmHg）；

2）血流動力學穩定（其中包括心率＜140次/min；血壓變化小于20%、動脈收縮壓＞90mmHg和＜200mmHg）；

3）呼吸形式處于平穩狀態

（2）評判SBT失敗的評價標準

1）意識狀態不清晰

2）出現大汗

3）出現身體不適或者癥狀惡化

4）呼吸功能增加

3.2 SBT是否成功耐受的分析

（1）病人能成功耐受SBT，則說明病人具備了撤機成功的較高可能性

（2）病人不能成功耐受SBT，則醫護人員應該及時的為病人重新恢復通氣支持，最終以患者感到舒適、病情穩定、無呼吸雞疲勞的現象。并在接下來的幾天內要對病人進行及時的評估，一旦達到可撤機的標準，則可再次進行SBT，但是時間間隔應該保持在24H以上，不然病人可能會出現呼吸肌疲勞的現象。

4.撤機后的護理

（1）對氣管插給氧4～6L/min，并觀察病人的狀態。

（2）及時的進行吸痰處理，并向氣管內滴入2～5ml生理鹽水，對氣道進行濕化處理。

（3）拔除氣管插管，在拔管之前一定要向病人解釋，使用簡易呼吸器對患者的肺部進行擴張，根據醫囑完成繼續輸氧。完成拔管以后觀察患者是否能夠正常的呼吸，分泌物是否能夠正常的排除，并隨時做好二次插管的準備工作。

5.結語

綜上所述，醫護人員應該制定并選擇合適的撤機方案，并在撤機的過程中隨時關注患者的狀態，這樣才能有效的對機械通氣的患者進行預后處理，更好的發揮現代醫療資源的有效作用。