多層螺旋CT在胃癌術前分期中的應用

曾藝輝 呂國義 喻漢華 宋亞峰

(武漢市第四醫院 華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院 1放射科，湖北 武漢 430033；2胃腸外科)

胃癌的發病率已位居消化道腫瘤之首，半數以上的患者初次就診已處于進展期，死亡率較高〔1〕。由于胃癌治療方案的確定主要取決于病變所處的階段，術前準確評估胃癌的進展程度對胃癌的早期診斷與治療具有重要意義，不僅能達到最佳的治療效果，還能改善預后〔2〕。胃癌術前分期的檢查方法較多，以往的胃鏡和造影等傳統影像學檢查無法準確判斷癌組織浸潤深度和轉移情況；目前常用的超聲內鏡、多層螺旋CT、磁共振成像等方法也各有局限性〔3〕。以總的分期準確率為主的綜合meta分析結果顯示，多層螺旋CT在胃癌術前分期的評估中得到了廣泛的認可〔4〕。本研究回顧性分析73例接受胃癌手術治療患者的多層螺旋CT平掃和動態增強掃描影像結果與病理結果的關系。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2013年7月至2018年4月在華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院胃腸外科接受手術治療且術后病理活檢證實為胃癌的73例患者，納入標準：術后經病理證實為胃癌的患者；術前1 w內進行64層螺旋CT平掃和增強掃描檢查的患者。排除標準：病例資料不完整的患者；CT 圖像質量較低不能明確診斷胃癌的患者；術前進行化療的患者。其中，男58例，女15例；年齡42～84歲，中位年齡61歲；66例患者接受胃癌根治術，7例患者接受姑息性手術；高分化腺癌11例，中分化腺癌 10例，低分化腺癌40例，印戒細胞癌8例，黏液腺癌3例，中分化管狀腺癌1例。

1.2CT掃描方案與后期處理 CT檢查前患者空腹8 h，于掃描前1 h飲水600～800 ml，檢查前30 min肌肉注射鹽酸山莨菪堿10 mg用于腸道解痙；檢查所用儀器為日本東芝Aquilion 64層螺旋CT掃描儀；首先進行常規平掃，掃描參數：電壓120 kV、電流為250 mA、螺距1.0、有效層厚5 mm，患者取仰臥位，掃描范圍自膈頂至髂嵴水平，以1.25 mm層厚與間隔進行圖像重建；隨后進行增強掃描，掃描參數同上，以100 ml碘普羅胺為對比劑，用自動壓力注射器自肘前靜脈進行注射，30 s后掃描膈頂至盆底，動脈期實時跟蹤掃描，靜脈期延遲60 s，平衡期延遲180 s，重建間隔1.25 mm；容積掃描結束后，將獲取的圖像傳輸至影像工作站進行多平面重建(MPR)等后處理，由兩位資深CT診斷醫師雙盲閱片。

1.3TNM分期標準 根據國際抗癌聯盟(UICC)與美國腫瘤聯合會(AJCC)頒布的第8版胃癌TNM分期系統〔5〕，①T分期：腫瘤局限于黏膜或黏膜下層為T1期；腫瘤浸潤超過黏膜下層，但局限于固有肌層為T2期；腫瘤浸潤超過固有肌層，但局限于漿膜下組織為T3期；腫瘤侵犯漿膜(臟層腹膜)為T4a期；腫瘤侵犯鄰近組織結構為T4b期。②N分期：區域淋巴結無轉移為N0；區域淋巴結轉移1～2個為N1；區域淋巴結轉移 3～6個為N2；區域淋巴結轉移7～15個為N3a；區域淋巴結轉移16個及以上為N3b。淋巴結轉移判斷標準：淋巴結短徑大于5 mm，淋巴結短/長徑比值大于0.7，增強掃描時為輕-中度強化。③M分期：未發生遠處轉移為M0期；有遠處轉移為M1期。

1.4觀察指標

1.4.164層螺旋CT與病理TNM分期的一致性 分別記錄64層螺旋CT判定的TNM分期的病例數與病理診斷的TNM分期的病例數，將二者進行一致性檢驗。

1.4.264層螺旋CT的胃癌征象 分別記錄64層螺旋CT檢測的腫瘤最大直徑、腫瘤厚度、腫瘤浸潤深度、瘤周低密度帶厚度、淋巴結轉移與遠處轉移。

1.4.3病理學診斷 將術中切除的標本以2 mm為間距，連續切取病變組織及其周圍組織放于4%多聚甲醛固定24 h，梯度乙醇脫水、二甲苯透明、石蠟包埋、4 μm連續切片、蘇木素-伊紅染色、中性樹膠封片，光學顯微鏡下觀察組織結構，進行病理學診斷。標本中有26例進行了免疫組織化學檢查。

1.5統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行Kappa檢驗(K系數大于0.7表示吻合度較強，K系數小于0.4表示吻合度較弱)及Logistic 回歸分析。

2 結 果

2.164層螺旋CT與病理T分期的一致性 64層螺旋CT判斷T1期的符合率為42.86%(3/7)，有4例誤判為T2期，T1期在多層螺旋CT(MSCT)中的表現為胃黏膜層的局限性增強，伴或不伴有低密度影或局部黏膜中斷；MSCT對T2期的診斷符合率為63.16%(12/19)，有5例高估為T3期、2例低估為T1期，其表現為胃壁局限性或彌漫性強化，漿膜層未受影響；T3期的MSCT表現為病灶所在區域的全層胃壁強化，其表面毛糙或模糊不清，周圍脂肪間隙清晰，MSCT對T3期的診斷符合率為76.67%(23/30)，有4例低估為T2期、3例高估為T4期；T4期的符合率為94.12%(16/17)，有1例低估為T3期。其MSCT表現為病變區域全層胃壁強化，且向漿膜外浸潤，周圍脂肪間隙模糊不清，鄰近組織受侵；T期的總符合率為73.97%(54/73)。由此可見，64層螺旋CT對T3、T4期診斷準確度要優于T1、T2期；64層螺旋CT判斷的T分期與病理診斷的T分期的吻合程度一般(K系數=0.519，P=0.000)，見圖1a～h。

2.264層螺旋CT與病理N分期的一致性 64層螺旋CT判斷N0期的符合率為71.43%(15/21)，N1期的符合率為75.76%(25/33)，N2期的符合率為83.33%(10/12)，N3期的符合率為85.71%(6/7)，N期的總符合率為76.71%(56/73)；64層螺旋CT判斷的N分期與病理診斷的N分期的吻合程度一般(K系數=0.492，P=0.000)，見表1，圖1c、d、f、h。

a：T1 胃竇區局部小潰瘍形成，強化的胃黏膜內層連續性中斷；b：T2 胃小彎側局部胃壁增厚、隆起伴明顯強化，病變局限于黏膜及肌層；c：T3N1M0 胃竇區胃壁明顯不均勻增厚、強化，伴周圍腫大淋巴結；d：T2N3aM0 胃大彎側胃壁明顯增厚、強化，略顯僵硬，胃周多發淋巴結轉移(15枚)；該患者同時合并右側雙腎盂、輸尿管畸形并重度擴張積水；e、f：T4aN2M0 胃體區黏膜增厚、強化，累及漿膜面及表淺組織，周圍脂肪間隙模糊，內伴多個淋巴結；g、h：T3N1M1 胃大彎側潰瘍性腫塊明顯強化，累及胃壁全層伴周圍少許淋巴結，并肝轉移圖1 胃癌64層MSCT增強掃描的TNM分期

2.364層螺旋CT與病理M分期的一致性 64層螺旋CT判斷M0期的符合率為96.43%(54/56)，M1期的符合率為82.35%(14/17)，M期的總符合率為93.15%(68/73)；64層螺旋CT判斷的M分期與病理診斷的M分期的吻合程度較強(K系數=0.796，P=0.000)，見表2，圖1c、d、e、f、g。

2.464層螺旋CT判定 TNM分期準確性的影響因素 經Logistic回歸分析，影響64層螺旋CT胃癌征象與分期準確性的主要因素是胃癌病理類型、浸潤深度、瘤周低密度帶厚度和淋巴結轉移(P<0.05)，見表3。

表1 64層螺旋CT術前診斷胃癌N分期的符合率

表2 64層螺旋CT術前診斷胃癌M分期的符合率

表3 64層螺旋CT分期準確性影響因素的回歸分析

3 討 論

胃癌的發生率在消化道惡性腫瘤的發生中居于首位，由于胃癌早期癥狀不明顯，容易被忽視，一旦臨床癥狀明顯時，病變多接近晚期，往往出現小量出血、食管或幽門梗阻、穿孔誘發腹膜炎等并發癥〔6〕。目前，臨床常用的檢查方法有內鏡、X線造影、CT和磁共振等，雖然胃鏡與病理活檢結合是診斷胃癌的可行的方法之一，但對于向腔外的胃癌則很難進行取材，且不易被進行篩查的人群廣泛接受；X線造影雖然能檢測出胃癌但無法明確浸潤與轉移情況；磁共振雖然是檢測胃癌的準確方法，但由于價格高、掃描時間長但范圍較小等因素制約了其臨床廣泛應用；CT不僅掃描快、圖像清晰，對患者的依從性要求也低于磁共振〔7〕。本研究結果提示64層螺旋CT檢查能較好地反映胃癌的浸潤深度、淋巴結轉移和遠處轉移，并且對遠處轉移的判定與病理診斷結果的吻合程度最高。

T 分期是影響胃癌切除率的最主要因素，本研究結果提示64層螺旋CT檢查對T1期的誤診率較高，主要將T1期高估為T2期，對T3期和T4期的判定準確率較高，其可能原因是胃腔內存在氣體偽影、胃腔充盈不足、腹腔脂肪含量低、腫瘤引起的胃壁外表面的漿膜皺縮等因素影響了CT成像。在CT增強掃描圖像上，胃癌診斷的金標準是胃壁局部增厚超過5 mm，三層組織結構消失或出現明顯異常強化〔8〕。本研究發現，增強掃描后胃壁三層結構的顯示、固有肌層與漿膜下層的緊密連接、病變周圍脂肪沉積與炎性水腫的存在，是可能導致將T1期高估為T2期、T2/T3期高估為T3/T4期的主要原因(如圖b、d)。本研究也有將T3期低估為T2期和T2期低估為T1期的現象，主要集中在以向腔內生長為主的胃癌病例，胃壁外側邊緣較光整且脂肪間隙也尚清。

胃癌的轉移途徑以淋巴結轉移為主，胃癌術前評估、手術方案的選擇及預后的判斷均需要準確的局部淋巴結轉移情況做依據〔9〕。本研究結果提示N2和N3期的準確率較高，但均存在N分期高估或低估的情況。CT觀察局部淋巴結的主要影響因素是胃周圍脂肪含量的高低、淋巴結的大小和淋巴結的部位〔8,10〕。惡病質引起的胃周圍脂肪減少可由于胃和周圍器官的間隙減小甚至消失而影響淋巴結的觀察；由于炎性反應而增大的淋巴結也容易誤判為轉移淋巴結；位于胃癌病灶或肝十二指腸韌帶周圍的淋巴結的檢出率較低；轉移淋巴結較小在CT圖像上也難以鑒別，以上情況的出現導致本研究存在N分期高估或低估。肝臟是胃癌轉移的最常見部位，其次為肺及腹膜腔〔8,11〕。本研究結果提示64層螺旋CT對胃癌遠處轉移的準確率較高。但也存在M分期高估或低估的情況，主要原因是微小轉移灶和腹膜上的轉移灶在CT圖像上較難準確鑒別，需要增強掃描調整強化程度〔12〕。為了更好地提高CT的分期準確性，本研究多因素回歸分析結果與上述導致TN分期高估或低估的原因一致。

綜上，64層螺旋CT在胃癌術前M分期判定中的準確率較高，雖然對T和N分期的判定尚有進一步提升的空間，但通過進一步關注掃描體位的選擇、低張藥物劑量的選擇、轉移淋巴結CT征象的總結、增強程度的調整及結合三維MPR成像，將能有效提高多層螺旋CT在胃癌術前分期診斷與指導治療中的臨床應用價值。