胸腔鏡肺葉切除術治療非小細胞肺癌效果及生存分析

李紀遠 張燦斌 馬新 王強 王獻 鄭帥玉

(河南科技大學第一附屬醫院 1胸外科，河南 洛陽 471000；2風濕科)

肺癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，全球每年大約有150萬例新發肺癌，130萬例因肺癌而死亡，其中非小細胞肺癌(NSCLC)約占整個肺癌的85%〔1,2〕。外科手術仍然是治療NSCLC最佳的方法之一，借助電視輔助胸腔鏡手術(VATS)進行肺葉切除術是近年來胸外科開展的新技術，其與傳統開胸(OT)肺葉切除術相比，具有切口小、疼痛輕、肺功能損失少、恢復快等優點，在NSCLC的治療中取得了廣泛應用〔3,4〕，但目前有關VATS治療NSCLC的研究多集中在近期療效方面，國內對于患者術后遠期生存狀況報道相對較少〔5,6〕。本研究探討胸腔鏡肺葉切除術治療NSCLC的療效與安全性。

1 資料與方法

1.1研究對象 2007年6月至2010年6月河南科技大學第一附屬醫院胸外科行肺葉切除術的NSCLC患者224例，入選標準：1)經病理學明確診斷為NSCLC；2)接受肺葉切除手術；3)術后隨訪至死亡或3年及以上。排除標準：1)合并其他部位腫瘤；2)術中中轉開胸手術病例。按手術方式分為VATS組110例和OT組114例。兩組性別、年齡、病理類型、腫瘤部位、大小和分期差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術前基本特征比較(n)

1.2手術方法 VATS組采用雙腔氣管插管靜脈復合全身麻醉，術中行健側單肺通氣。取健側臥位，于腋中線第7肋間做一長1.2 cm切口置胸腔鏡，腋前線第4或第5肋間做一長2～4 cm操作孔，腋后線第7、第8肋間做一長約1 cm輔助操作孔。先探查以明確胸腔是否存在粘連，然后探查腫瘤部位、大小、浸潤范圍、粘連情況、縱隔淋巴結腫大情況及有無胸內轉移灶。按組清掃縱隔及肺門淋巴結，右側肺癌清掃范圍包括第2、3、4、7、9組淋巴結，左側肺癌清掃范圍包括第2、5、6、7、9組淋巴結。將切除的病肺置入標本袋，經操作孔取出，最后將引流管放置胸腔鏡觀察孔。OT組麻醉方式同VATS組。取常規側臥位，在胸部第5肋間側做一長15～25 cm的后外側切口，斷第6后肋，于第2肋間進胸，撐開后在完全直視下進行肺葉切除、系統性清掃淋巴結和周圍脂肪組織，淋巴結清掃范圍同VATS組。

1.3隨訪方式 參照肺癌診療指南對所有患者每3個月電話隨訪1次收集隨訪資料，隨訪至患者死亡或2015年10月31日為止。

1.4評價指標 主要包括手術持續時間、清掃淋巴結數量、術中出血量、術后置管時間和引流量、術后住院時間和并發癥發生率及隨訪生存率。

1.5數據統計 采用SPSS21.0軟件進行t、χ2檢驗及Fisher確切概率法；采用Kaplan-Meier法評估生存率，并采用Log-rank檢驗進行比較。

2 結 果

2.1近期療效 VATS組和OT組除淋巴結清掃數量差異無統計學意義外(P>0.05)，其他差異均具有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組近期療效比較

2.2并發癥發生情況 兩組并發癥發生率差異具有統計學意義(P<0.001)，見表3。

表3 兩組并發癥情況比較〔n(%)〕

1)Fisher確切概率法

2.3生存分析 隨訪4～66個月，平均40.5個月，1、3、5年生存率為90.2%、70.1%、46.9%。VATS組術后隨訪生存期為6～66個月，中位生存期為58個月，1、3、5年生存率為90.9%、76.4%、48.2%。OT組隨訪生存期為4～66個月，中位生存期為54個月，1、3、5年生存率為89.5%、64.0%、45.6%。兩組術后生存率差異無統計學意義(χ2=0.026，P=0.873)(圖1)。

圖1 VATS組和OT組生存曲線

3 討 論

自1992年首次報道采用VATS治療肺癌以來，有關胸腔鏡肺葉切除術的可行性、療效及安全性得到了廣泛的討論和研究〔7,8〕。VATS具有創傷少、肺功能損傷少、術后疼痛輕、恢復快等特點、對于不能耐受OT的患者提供了實施根治術的可能〔9〕。美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)已在2006年發布的肺癌治療指南中將VATS列為肺癌的標準手術方式。

我國VATS發展較國外相對較晚，雖然1995年北京大學人民醫院王俊就報道了我國第一組電視胸腔鏡肺葉切除手術，但國內醫院大范圍開展胸腔鏡肺葉切除術主要在2006年以后〔10〕。本研究結果與既往研究報道相一致〔11,12〕，但本研究分析的病例為我院早期實施胸腔鏡手術的患者，開始時醫生胸腔鏡手術操作尚不夠成熟和流暢，從而導致其手術時間較已經發展完善的OT長〔13〕。此結果提示：需要在實施胸腔鏡肺葉切除術的過程中不斷總結經驗，提高醫生胸腔鏡手術熟練程度，從而進一步縮短手術時間。系統性地進行淋巴結清掃是保證肺癌手術達到根治效果的關鍵，也是腫瘤學安全性的重要內容之一，本研究結果與既往相關報道一致〔14〕，說明胸腔鏡下清掃淋巴結數目與OT相當，可得到同樣的根治效果。

肺漏氣通常是由于手術操作過程中牽拉直接損傷，或胸膜粘連分離創面和內鏡切割縫合器切割不全造成的損傷〔15〕。VATS患者胸腔引流量的減少，降低了術后感染的發生概率(因為胸腔積液是細菌等感染物的良好培養基)，同時也有利于胸腔引流管的提前拔出，減少胸管對胸壁的刺激〔3〕。上述結果說明VATS治療NSCLC具有較高的安全性。

遠期生存狀況是評價一種手術方式是否合理的最重要指標。本文結果與既往類似研究報道相一致〔16～18〕，說明VATS在治療NSCLC中能夠保證患者的長期生存狀況。