一氧化氮產物和β淀粉樣蛋白1～40對老年胃腸手術患者術后認知功能障礙的影響

陳美珍 馬越濤

(浙江省臺州醫院麻醉科，浙江 臺州 317000)

老年人全身組織和器官功能衰退，對手術和麻醉的耐受力下降，容易發生術后并發癥。術后認知功能障礙(POCD)是老年大型手術后比較常見的中樞神經系統并發癥，社交能力、人格、注意力、學習記憶損害為其主要臨床表現〔1〕。POCD可增加患者醫療費用和住院天數，影響術后工作能力及生活質量〔2〕。POCD的發病機制復雜，一氧化氮產物(NOx)主要是亞硝酸鹽和硝酸鹽，正常濃度下對神經系統具有保護作用，過量的NOx對神經系統具有毒性作用，血漿中NOx水平升高和腦損傷關系密切〔3〕；β淀粉樣蛋白(Aβ)1～40與神經功能關系密切，Aβ1～40沉積在神經系統功能衰退性疾病的發病中具有重要作用〔4,5〕。本文探討老年胃腸手術患者NOx和Aβ1～40濃度對POCD的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇浙江省臺州醫院2015年1月至2016年12月胃腸道腫瘤手術患者90例進行研究，其中術后發生POCD者31例為POCD組，未發生POCD者59例為非POCD組。本研究經浙江省臺州醫院倫理委員會審批。納入標準：均為胃腸道惡性腫瘤(包括胃癌、肝癌、結直腸癌)，均擇期行腫瘤切除術，簽署知情同意書，年齡70歲以上，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，簡易精神狀態量表(MMSE)評分23分以上。排除標準：神經或精神疾病者，心血管疾病者，嚴重視力或聽力障礙者，嚴重酗酒者，藥物依賴史者，近期服用抗抑郁藥等藥物者，術中失血過多者，無法配合MMSE測試者。兩組性別、年齡、體重指數(BMI)、原發腫瘤、受教育程度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2麻醉方法 采用丙泊酚(1～2 mg/kg)、咪達唑侖(0.05～0.10 mg/kg)、羅庫溴銨(0.6 mg/kg)、舒芬太尼(0.4～0.6 μg/kg)靜脈給藥麻醉誘導；丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷維持麻醉，間斷追加羅庫溴銨。術后送恢復室觀察至麻醉蘇醒。

1.3觀察指標

1.3.1采用MMSE和MoCA評分測定認知功能 分別在術前和術后24 h進行測評，MMSE測評包括：記憶力、計算力、回憶力、語言力、定向力共五個方面，總分為30分，總分越高認知功能越強。MMSE評分低于23分為POCD。MoCA評估包括：語言、記憶、計算、定向力、抽象思維、視空間技能、執行功能、注意和集中，總分30分，≥26分為正常。

1.3.2血NOx和Aβ1～40濃度測定 抽取患者術前和術后24 h靜脈血，采用化學分光光度儀測定血NOx濃度，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定血Aβ1～40濃度。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t及χ2檢驗，相關性采用Pearson分析。

2 結 果

2.1兩組圍術期情況比較 兩組麻醉時間、失血量和住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期情況比較

2.2兩組術前術后MMSE、MoCA評分比較 術前兩組MMSE、MoCA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后24 h兩組MMSE、MoCA評分均明顯低于術前(P<0.05)，POCD組明顯低于非POCD組(P<0.05)，見表3和表4。

表3 兩組術前術后MMSE評分比較分)

表4 兩組術前術后MoCA評分比較分)

2.3兩組術前術后血NOx濃度比較 術前兩組NOx濃度比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后24 h兩組NOx濃度均明顯高于術前(P<0.05)，且POCD組NOx顯著高于非POCD組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術前術后血NOx濃度比較

2.4兩組術前術后血Aβ1～40濃度比較 術前，兩組Aβ1～40濃度比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后24 h兩組Aβ1～40濃度均明顯高于術前(P<0.05)，POCD組Aβ1～40顯著高于非POCD組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組術前術后血Aβ1～40濃度比較

2.5所有患者術后24 h血NOx和Aβ1～40濃度與MMSE、MoCA評分相關性 術后24 h血NOx和Aβ1～40濃度與MMSE、MoCA評分呈負相關(P<0.05)，見表7。

表7 術后血NOx和Aβ1～40濃度與MMSE、MoCA評分的相關性

3 討 論

POCD與患者文化程度、年齡、基礎疾病、精神狀態、手術和麻醉等多種因素有關，在老年患者中多見；老年POCD是一種在老年中樞神經系統衰退的基礎上、在麻醉和手術的誘發下所引起的神經功能減退〔6～8〕。胃腸道惡性腫瘤手術為大型手術，老年患者術后POCD的發生率較高，對老年患者的生活質量帶來不良影響〔9，10〕。因此探討老年胃腸手術患者術后POCD發生的機制對防治老年術后POCD的發生具有重要意義。

一氧化氮(NO)為一種無機小分子，作為一種效應分子，具有神經遞質和第三信使性能，參與中樞神經系統的多種生理病理活動〔11，12〕；NO在一定條件下對神經細胞具有毒性作用〔13，14〕。因NO半衰期短，測量血漿中NO濃度比較困難，而無活性和穩態的NOx的含量可在血漿中檢測，可以間接反映NO濃度〔15〕。在生理狀態下，NO對神經系統具有保護作用，可維持中樞神經系統的正常生理功能，且參與大腦的記憶學習過程；但在NO過量的情況下，可與其他化學分子反應化學反應，生成過氧化亞硝酸根等一些衍生物，這些衍生物具有神經毒性作用〔16〕。

Aβ1～40為阿爾茨海默病老年斑的重要組成部分，對神經系統具有毒性作用〔17〕。研究發現炎癥反應、慢性氧化應激反應等均可引起Aβ1～40生成，腦內Aβ1～40沉積是阿爾茨海默病發病的主要途徑，是記憶力減退和進行性認知功能障礙的主要病理基礎〔18，19〕。Aβ的神經毒性主要通過激活NF-κB信號通路，誘導誘導型一氧化氮合酶(iNOSi)過表達，產生大量的NO而發揮作用，小膠質細胞的上述途徑在POCD發病過程中發揮重要作用〔20〕。

MMSE在臨床篩查POCD中被廣泛應用〔21〕；MoCA也是一種漸變的篩查工具，可篩查認知領域的異常〔22〕，本文采用MMSE、MoCA量表評估患者的認知功能，結果表明血漿NOx和Aβ1～40濃度與患者認知功能障礙關系密切，血漿NOx和Aβ1～40濃度升高患者發生POCD風險大，血漿NOx和Aβ1～40可能參與老年術后POCD的發病過程，檢測血漿NOx和Aβ1～40濃度對預測老年術后POCD的發生可能具有潛在價值。