有創機械通氣患者徒手幽門后置管行小腸喂養技術的效果觀察

喬 宇，劉文靜，鄭志兵

（北京大學首鋼醫院重癥監護科，北京 100144）

有創機械通氣技術是指在患者自然通氣和/或氧合功能出現障礙時，通過建立人工氣道運用有創呼吸機使患者恢復有效通氣并改善氧合的方法，它可以為治療原發病爭取時間，改善患者預后，而且還會盡量減少和防止肺損傷[1]。隨著醫療技術的飛速發展，該技術已成為ICU治療的主流技術，是搶救治療危重癥患者的重要手段之一。臨床研究發現在使用有創機械通氣的患者中，約20%的患者存在胃腸功能障礙。而且，胃內喂養營養劑時，還易出現胃潴留、反流、嘔吐、誤吸等并發癥，進而導致或加重肺部感染[2]，影響喂養效果。徒手幽門后置小腸營養管是在床旁進行，無需借助其他設備置入小腸營養管，置管成功后即開始小腸喂養，具有改善腸內營養耐受性，更易達到喂養目標等優點[3]。目前，大多數文獻研究集中在小腸營養明顯縮短ICU住院時間，降低ICU總治療費用[4]方面，對于是否能縮短有創機械通氣治療時間方面卻鮮有報道。因此，筆者選取2016年1月-12月入住我院ICU行有創機械通氣且需給予全胃腸內營養支持的患者，對其實施徒手幽門后置管行小腸喂養技術，觀察效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣方法選取2016年1月—12月入住重癥醫學科行有創機械通氣且需要給予腸內營養支持的病人117例，其中男性55例，女性62例。運用隨機數字表法將其分為實驗組和對照組，實驗組為幽門后置管行小腸營養喂養技術，對照組為普通胃管置管后行腸內營養。納入標準：（1）行有創機械通氣的病人，通氣時間大于24小時。（2）需要給予腸內營養支持的病人。（3）患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）年齡＜18歲的患者。（2）實驗期間宣布臨床死亡的病人。（3）未達到脫機標準因家屬原因放棄呼吸機治療的病人。本研究已獲得本院倫理委員會批準。

1.2 材料

美國CORPAK公司CORFLO-ULTRA LITE 20-9551(10FR)胃腸營養管、普通胃管（浙江曙光B32）、胃復安10mg、注射器、聽診器、石蠟油、蒸餾水、一次性手套等。

1.3 置管方法

1.3.1 幽門后置管組

選擇美國CORPAK公司CORFLO-ULTRA LITE 20-9551(10FR)胃腸營養管，按照“10-10-10”床邊徒手幽門后置管方案[5]實施，即靜脈注射10mg胃復安，10min后插入胃腸營養管，體外只保留10cm。具體操作方法：①置管10分鐘前靜脈注射鹽酸甲氧氯普胺10mg，給患者取右側臥位。②將胃腸營養管尖端浸泡在蒸餾水中，以激活水活性潤滑劑。③經鼻腔緩慢插入胃腸營養管至45～55cm，通過回抽胃液和聽診氣過水聲確定胃腸營養管在胃內。④繼續緩慢、旋轉推進胃腸營養管，突然有“落空感”，回抽有膽汁樣液體，表明已通過幽門。繼續推進胃腸營養管至體外保留10cm，并妥善固定，腹部平片是判斷置管成功的“金標準”[6]。

1.3.2 普通胃管組

選擇普通胃管（浙江曙光B32），按照護理操作標準留置胃管，深度45～55cm，成功后3M膠布蝶形固定。

1.3 營養支持方法

1.4 兩組病人均于行有創機械通氣24小時后開始給予胃腸營養液（瑞能，華瑞制藥有限公司生產）25～30kcal/(Kg·d)，用腸內營養泵（佰通）以50ml/h的速度持續泵入。輸注腸內營養液的溫度為37～41℃，鼻飼時如病情允許盡量半臥位30～45度。

1.5 觀察指標及診斷標準

1.5.1 觀察指標 ①幽門后胃腸營養管置入成功率。②有創機械通氣治療天數。③吸入性肺炎發生率。

1.5.2 診斷標準 ①患者有誤吸史，影像學顯示有新的肺部浸潤病灶，且合并發熱、咳嗽、咳痰、痰量多等癥狀。②肺部有濕羅音或肺實變體征。③化驗中白細胞、中性粒細胞增高等癥狀之一。

1.6 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行數據處理，計量資料采用T檢驗，計數資料采用x2檢驗。

2 結 果

2.1 一般資料

共納入178例病人，排除61例，剩余117例納入研究。將其隨機分為實驗組和對照組，兩組病人性別、年齡、APACHE Ⅱ評分等差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 一般臨床資料比較

2.2 置管成功率

一次成功率為82.1%（46例），二次成功率為7.2%（4例），總成功率為89.3%（5例），失敗率為10.7%（5例）。

2.3 有創機械通氣治療天數

實驗組行有創機械通氣天數為（9.61±2.858）天，對照組為（11.87±2.559）天，兩組比較，差異有顯著性統計學意義（P＜0.01），見表2。

2.4 吸入性肺炎發生率

實驗組吸入性肺炎發生率為3.57%，對照組為22.95%，兩組相比較，差異有顯著性統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 有創機械通氣治療天數和發生吸入性肺炎情況比較

3 討 論

營養支持是危重患者綜合治療的重要組成部分，對不耐受經胃喂養或有反流和誤吸高風險的危重癥患者，宜選擇經小腸喂養。而傳統的幽門后置胃腸營養管需要將患者轉運至內鏡中心或介入放射科進行，患者在轉運過程中存在安全隱患，且耗時、耗力，如果在放射線下操作，又有輻射污染的危險。床邊徒手幽門后置管進行小腸喂養技術因在床旁進行，無需預約胃鏡或X光室，醫生、護士均可輕松操作，提高了醫護人員的依從性，為危重患者的腸內營養支持提供了一條切實可行的途徑。

4 結 論

腸內營養支持治療更符合機體的生理需要，盡早對有創機械通氣患者進行腸內營養（EN） 支持，可阻斷營養不良與免疫功能低下的惡性循環，避免因腸道細菌移位所致的嚴重感染及多器官功能障礙綜合征的發生，并有助于預防應激性潰瘍，明顯降低腸源性感染的發生。而徒手幽門后置胃腸管進行小腸喂養技術在有創機械通氣病人治療中，具有置管成功率高、能明顯縮短有創機械通氣治療天數和降低吸入性肺炎發生率的優點，該方法為有創機械通氣患者提供早期腸內營養支持治療并改善胃腸功能創造了條件，有其明確的臨床推廣價值。但由于樣本量有限，無法精確反應臨床現狀，有待于進一步擴充樣本量或開展多中心研究，并制定基于循證、結合實踐為依據的標準，以便為臨床營養提供更好的支持方法。