OSCE引導護理綜合實訓教學改革的行動研究

唐 鳳，錢媛媛，周 旭，孫冬雪，王莉萍，顧麗華，汪牡丹

（上海立達學院護理學院，上海 201609）

客觀結構化臨床考試(OSCE)作為一種基于測評護理綜合能力的考試框架，是目前運用最為廣泛和評價最高的仿真教學工具[1]。在我國目前的護理高校中，OSCE考核大多采取的是分站式考核，這種模式雖然可以讓學生完整地體驗病人從入院到出院的場景，但是在轉戰每一個站點的過程中容易使學生思維脫節，難以形成一個完整的思維訓練。為此，我院自2016年6月開始在原先的“多站式”OSCE考核的基礎上進行改良，通過行動研究的方法探索以提升護生評判性思維能力為目的的OSCE的訓練和考核一體化模式，效果顯著，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選取本學院護理系2015級護理專業學生2個班共計115人作為干預組。其中女生111名 （96.5%），男生4名（3.5%），年齡19～21（20.70±0.85）歲。對照組為2014級學生100名,兩組學生一般資料比較無差異性。兩組學生均為高中畢業，參加全國高考統招入院，學制3年，以往所學課程相同，專業老師相同，在第4學期所有專業課程結束后均進行首次糖尿病OSCE考核，成績和評判性思維能力比較無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 問題的提出

14級護生完成傳統的護理綜合實訓后，通過OSCE進行綜合護理能力考核，并進行評判性思維能力測定。通過對護生的糖尿病OSCE的表現進行分析，發現存在如下問題：①在考核的過程中，很多同學沒有嚴格執行標準的消毒隔離制度（洗手，戴口罩）；②涉及到的護理操作技術不熟練（測血糖,抽吸胰島素,皮下注射胰島素）；③相關基礎知識掌握不牢固，無法判斷患者出現的異常狀況（生命體征，血糖值）；④不能夠根據臨床模擬情景做出相應的應對和反應，其中也包括無法識別并處置護理安全隱患；⑤部分護生發現 “患者”異常狀況后沒有及時通知“醫生”獲取醫囑，而是自行處置患者。

1.2.2 問題的歸因

分別對參與OSCE的老師和14級護生進行小組訪談以探討問題出現的原因。分析其原因可能為：未對學生進行OSCE的考核形式的相關培訓，不熟悉具體的流程；未進行案例分析訓練，學生的案例分析能力較差；習慣了在護理操作中單一的練習和完成某個護理學操作技術，無法將護理操作綜合運用到臨床模擬場景中；缺乏一定的評判性思維能力，護生在模擬場景中，無法識別首優問題，沒有形成“發現問題-分析問題-解決問題”的思維模式。

1.2.3 計劃與行動

針對發現的問題和原因，經過專家論證會討論并修訂護理綜合實訓課程方案。OSCE的改良方法具體包括以下幾個方面：①進行OSCE考前培訓：向學生講解清楚考試具體要求；觀看標準化OSCE視頻，對學生進行分步驟引導，使其了解考試流程；通過課上小組討論的形式來加強案例分析的能力；②考站設置：在考場中設置單面鏡，方便老師觀察學生的表現而不影響學生；③在OSCE評分的過程當中，為了達到評分的客觀性和公平性，由三部分來組成：考官的現場評分、標準化病人評分和通過OSCE的全程錄像評分，最后綜合三位老師的意見來評判學生的分數；④規范和統一評分標準的制定：在每一個評分項目設置中，分為客觀評分項目（做了，部分做，和沒有做）和主觀評分項目（完整，基本完整，和不完整三個等級）。對考官進行考前培訓，具體說明每一個等級的要求以達到統一的評分標準，使評分系統公正客觀，有可復制性。⑤加強學生在OSCE的“debrie fi ng”（也就是學生的自我評價和自我反思）環節，由考官通過半結構式提問來引導學生回憶整個OSCE參與過程并進行自我評價和總結，整理思路，逐步加強思維模式的訓練，同時考官也需要回答在這個環節中學生提出的與OSCE相關的問題，解答學生的疑惑[2]。

1.2.4 評價與反思

在對干預組護生實施改良后的綜合實訓后，通過糖尿病OSCE進行護理綜合能力測評和評判性思維能力量表測定其評判性思維能力，并與對照組的測試結果進行比較。①護理綜合能力測評：采用與14級同樣的糖尿病OSCE進行護理綜合能力測評；②評判性思維能力：從護理的角度是指護生在臨床復雜的場景中能夠運用所學的知識進行搜集資料、分析、推理和判斷，在反思的基礎上做出護理臨床決策，可通過中文版CTDI-CV量表進行評價[3]。量表的內容效度為0.89，重測信度為0.93，克倫巴赫系數為0.90。

1.3 統計學分析

應用SPSS 20.0軟件錄入數據，采用描述性統計和獨立樣本t檢驗進行數據分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

干預組經過參與改良后護理綜合實訓后，在護理安全，護理評估，人文關懷，溝通和團隊合作4個模塊的分值均有顯著提高（P＜0.05），而護理計劃及干預和健康宣教兩個模塊沒有顯著差異（P＞0.05）(見表1)。其次，干預組的評判性思維能力高于對照組（P＜0.05）（見表2）。

表1 兩組學生糖尿病OSCE成績比較（±s）

表1 兩組學生糖尿病OSCE成績比較（±s）

評分模塊 分值 干預組（n=115)對照組(n=100) P 1.護理安全 20 9.84±3.53 7.16±2.29 ＜0.05 2.護理評估 20 9.67±3.04 7.90±2.64 ＜0.05 3.護理計劃及干預 26 15.30±3.59 15.19±4.22 ＞0.05 4.健康宣教 8 4.63±1.66 4.50±1.53 ＞0.05 5.溝通和團隊合作 12 7.70±1.95 5.86±1.61 ＜0.05 6.人文關懷 10 6.41±1.65 4.88±1.47 ＜0.05

表2 評判性思維分維度的評分比較(±s）

表2 評判性思維分維度的評分比較(±s）

評判性思維特質 干預組（n=115）對照組（n=100） t P尋找真相 42.60±1.85 38.75±3.45 9.990 0.000開放思想 43.47±2.39 40.01±2.67 10.044 0.000分析能力 42.97±2.18 42.55±2.84 1.190 0.235系統化能力 42.63±2.47 39.14±3.19 8.867 0.000批判思維的自信心 43.72±2.43 38.37±4.16 11.289 0.000求知欲 43.68±2.58 38.64±3.04 12.997 0.000認知成熟度 43.24±2.17 37.91±3.99 11.920 0.000

3 討 論

本次研究中，干預組在護理安全，護理評估，人文關懷，溝通和團隊合作4個模塊的分值均有顯著提高（P＜0.05），原因可能有：①在每個OSCE場景中均設置了臨床上常見的一些護理安全隱患（如，未拉起床欄，未固定床剎車等），干預組在參與到OSCE前通過觀看標準化的OSCE視頻進行了培訓，讓護生了解OSCE的流程，老師也強調了護理安全和人文關懷等方面的相關知識，所以當學生進入到OSCE模擬場景后會留意到那些護理不安全隱患并予以解除，同時也強化了與“病人”和 “家屬”的互動，加強了人文關懷的意識；加強了干預組的案例分析培訓，通過小組討論的形式不斷提升案例分析能力，所以進入OSCE模擬病房后，按照“收集患者資料-分析資料-歸納主要問題”的思維模式順利完成護理評估；通過系統化的OSCE訓練，護生逐步建立與SP溝通的信心和技巧，也逐步加強了小組成員之間默契和團隊意識，最終提升了溝通技巧和團隊合作能力。然而，干預組在其他的2個模塊評分中并沒有顯著提升，分析主要原因可能在于具體的護理計劃和干預實施的前提是基于護生的護理基礎技能操作的熟練程度，只有當護生不會因為操作不熟練而“卡殼”時，才能按照應有的思維路徑完成OSCE。“一站式”的OSCE訓練是將學生“碎片化”知識點和各個技能操作通過一定的臨床護理思維模式“串聯”起來，最終提升護理綜合能力。而健康宣教的正確實施取決于護生的相關護理專業知識是否掌握熟練，所以需要加強學生的理論知識水平。

在本次研究中，學生的評判性思維能力的7個維度中，除了分析能力（P＞0.05），其他6個維度的分值均有所提升（P＜0.01），這主要與加強了OSCE的“debrie fi ng”環節有關。大量研究表明加強學生的“debriefing”可以加強教學效果：幫助學生分析和整理思路；是一個將理論知識和OSCE中情景模擬的各個環節聯系起來的重要學習過程；通過護生自我反思以及老師的點評強化正確行為而糾正OSCE中不恰當的一些處置方式[4，5]。然而，在以往的OSCE中，大部分教師都忽略了這個重要的環節。在干預組中，考官根據事先擬定好的題綱并結合護生在OSCE中的表現對其進行自我評價的引導，加強護生的自我反思環節，從而幫助其梳理思路，將相關理論知識點與OSCE中的模擬場景聯系起來，加深OSCE中相關知識點和護理操作細節的印象，同時也可以提升學習體驗和對教學效果的滿意度；完成OSCE后就即刻進行“debrie fi ng”,教師的客觀點評和反饋可以及時修正護生在OSCE中的不恰當思維模式和一些錯誤的操作；學生的疑惑在這個環節得到解答，理清思路，提升了評判性思維能力。從老師的角度，通過半結構式的提問可以深入觀察和了解學生，分析他們在OSCE中的行為和思維路徑，進而針對性地實施教學和指導。

綜上所述，通過實施系統化的OSCE訓練和考核，可以逐步培養護生的評判性思維能力和護理綜合能力，能加強學生的教學過程參與，讓他們真正地從被動學習轉變成主動學習，并不斷思考和反思，加強思維和護理綜合能力的培養。