不同類型皮瓣修復足踝部軟組織缺損的臨床效果

張志富

【摘要】 目的 研究不同類型皮瓣修復足踝部軟組織缺損的效果。方法 回顧性分析25例不同類型皮瓣修復足踝部軟組織缺損患者的治療效果。結果 隨訪觀察1年， 24例患者皮瓣完全成活， 1例患者股前外側皮瓣壞死， 實施二次手術植皮治療。6例足底內側皮瓣修復患者的足跟部功能以及皮瓣感覺均恢復良好。10例股前外側皮瓣修復患者中， 8例患者因皮瓣臃腫， 二期進行皮瓣修整， 皮瓣部分恢復， 且行走功能恢復狀況良好， 供區植皮愈合較好。9例腓腸神經營養血管皮瓣修復患者中， 4例患者因皮瓣臃腫， 二期行皮瓣修整;2例患者足跟部潰瘍;其余患者皮瓣柔軟， 踝關節功能恢復狀況良好， 供區未發現并發癥。4例神經患者皮瓣于術后3～4個月感覺功能完全恢復， 其他均是部分恢復。結論 皮瓣選擇依據患者足踝部軟組織缺損面積、部位以及皮瓣特點決定， 可顯著提高皮瓣成活率， 利于患者肢體功能的快速恢復。

【關鍵詞】 皮瓣修復;足踝部軟組織缺損;效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.09.035

足踝部軟組織結構覆蓋少， 因此極易引發患者創傷或感染， 導致患者足踝部局部軟組織缺損、創口難以治愈， 骨關節、神經或肌腱外露， 病情嚴重者甚至會并發骨髓炎、跟腱壞死等疾病， 致殘率極高， 痛苦往往伴隨患者終身[1， 2]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年3月～2018年2月本院收治的25例皮瓣修復足踝部軟組織缺損患者， 男20例， 女5例， 年齡20～55歲。所有患者均是足踝部受到外傷造成的。缺損部位：足背軟組織缺損7例， 足踝部軟組織缺損9例， 足跟部軟組織缺損6例， 足內側軟組織缺損3例。缺損面積：3.4 cm×5 cm～12 cm×16 cm。

1. 2 方法 硬腰聯合麻醉， 止血帶不驅血下手術。6例足跟部軟組織缺損患者采用足底內側皮瓣修復術， 10例足背、足內側軟組織缺損患者采用股前外側皮瓣修復術， 9例足踝部軟組織缺損患者采用腓腸神經營養血管皮瓣修復術。

1. 2. 1 創面處理 首先實施徹底清創， 即徹底清除患者已經壞死、污染的組織。完成后為有效止血需及時放置止血帶， 待做好骨折斷端復位以后， 需對其進行固定。如患者創面污染或軟組織缺損處皮緣挫傷程度并不嚴重， 一期可對患者實施皮瓣覆蓋;如患者創面污染或軟組織缺損處皮緣挫傷程度均較重， 一期可對患者創面及時采取清創處理， 封閉負壓引流， 待明確創面壞死界線且肉芽新鮮后， 二期可實施皮瓣修復治療[3]。

1. 2. 2 足底內側皮瓣 利用多普勒探測足底內側動脈， 確定其存在后， 以第1跖趾關節內側與內踝連線為軸， 使皮瓣的長軸與足底內側動脈保持平行狀態， 沿軸線的兩側非負重區結合軟組織缺損情況進行皮瓣設計， 內界、外側界分別為足底內側緣皮瓣、足底外側1 cm內皮瓣處， 皮瓣面積不可小于創面面積， 皮瓣無張力縫合。皮瓣切取面積3 cm×6 cm～6 cm×7 cm。

1. 2. 3 股前外側皮瓣 髂前上棘與髕骨外側緣連線中點處是皮瓣的重要位置， 可利用多普勒在其附近探測出旋股外側動脈降支肌皮動脈穿出點， 并進行標記。進行皮瓣設計時應以此為參考， 并考慮到足背軟組織缺損大小， 皮瓣切取面積6 cm×8 cm～15 cm×30 cm。完成后， 以皮瓣內側為沿線將皮膚及皮下組織切開， 并沿著邊緣處做好縫合工作。

1. 2. 4 腓腸神經營養血管皮瓣 通過利用多普勒探測穿支血管， 并及時進行標記， 將外踝與跟腱連線中點至腘窩中點連線作為軸心， 以外踝上5 cm處為軸點， 進行皮瓣設計需要參考創面大小、形狀， 根據軸線展開設計， 皮瓣寬度<8 cm， 皮瓣蒂部寬控制在2 cm， 皮瓣近端不可超出腘窩處[4-6]。皮瓣切取面積4 cm×5 cm～8 cm×15 cm。

1. 3 觀察指標 隨訪1年， 觀察記錄患者的治療效果。

2 結果

隨訪觀察1年， 24例患者皮瓣完全成活， 1例患者股前外側皮瓣壞死， 實施二次手術植皮治療。6例足底內側皮瓣修復患者的足跟部功能以及皮瓣感覺均恢復良好。10例股前外側皮瓣修復患者中， 8例患者因皮瓣臃腫， 二期進行皮瓣修整， 皮瓣部分恢復， 且行走功能恢復狀況良好， 供區植皮愈合較好。9例腓腸神經營養血管皮瓣修復患者中， 4例患者因皮瓣臃腫， 二期行皮瓣修整;2例患者足跟部潰瘍;其余患者皮瓣柔軟， 踝關節功能恢復狀況良好， 供區未發現并發癥。4例神經患者皮瓣于術后3～4個月感覺功能完全恢復， 其他均是部分恢復。

3 討論

創傷修復是外科領域的重要研究課題。足踝部皮膚軟組織較薄、血運較差， 一旦受傷極易出現肌腱組織外露、骨、關節外露， 誘發感染， 對患者的足踝部功能造成一定影響。皮瓣由于血運豐富， 加上其具有較強的抗感染力， 愈合速度較快， 因此， 通過皮瓣修復足踝部軟組織缺損是一種安全高效的治療方法。研究得知， 不同類型皮瓣各有優缺點， 具體如下。①足底內側動脈皮瓣：主要通過足底內側動脈供血， 解剖具有恒定性、且術中查找較為方便， 而皮瓣在足底非負重區難以發現， 因此切取后不會影響到患者足部的負重功能和外觀。相關研究表明， 皮瓣成功率高達98%[7-10]。此外， 皮瓣切取可操性較強， 安全性較高。但是足底內側皮瓣具有切取范圍小、切取后供區縫合難度大等缺點， 只能采取游離植皮;皮瓣切取后只能通過明道轉移。②股前外側皮瓣：皮瓣血供旋股外側動脈不易對主干血管造成傷害;加上其供區隱蔽， 切取面積較大。因此切取寬度<8 cm時就可縫合， 可有效避免植皮;皮瓣內有股外側皮神經與受區神經比較吻合， 對于皮瓣神經的重建十分有利。但皮瓣皮支血管穿出部位具有較大的變異性， 切取時需考慮血管皮支位置， 從而對皮瓣面積、形狀以及切取部位進行適當調整， 因此手術操作難度較大;且安全性不高、手術時間過長、成活率不高;此外， 皮瓣移植后皮下脂肪較多， 極易出現皮瓣臃腫， 因此采取二次手術進行皮瓣修整的可能性較大。③腓腸神經營養血管皮瓣。優點：皮瓣切取面積較大， 可修復的軟組織缺損面積較大， 供區損傷小， 采取一期修復;皮瓣易于切取， 且手術成功的幾率較大;皮瓣血運豐富， 抗感染力強， 二次手術修整的可能性不大。缺點：皮瓣需要將部分腓腸神經切除， 從而導致供區肢體皮膚感覺缺失[11， 12]。

綜上所述， 皮瓣類型的選擇應依據患者足踝部軟組織缺損面積、部位以及皮瓣特點決定， 盡最大努力以最小的創傷達到最佳的修復治療效果， 進而可有效提高皮瓣成活率， 促進患者肢體功能的良好恢復。

參考文獻

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[收稿日期：2019-02-15]