血栓彈力圖在危重癥患者血液濾過治療中的指導作用研究

亓永杰　楊興菊　段崇浩　李學軍　楊逢永

【摘要】 目的 分析血栓彈力圖在危重癥患者血液濾過治療中的指導作用。方法 120例行血液濾過治療的危重癥患者， 分別在濾前壓100 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）和200 cm H2O兩個時間點行血栓彈力圖和凝血常規檢查， 比較在兩個時間點患者的血栓彈力圖指標反應時間（R）、凝固時間（K）、α角、曲線最寬距離（MA）和凝血綜合指數（CI）狀況， 常規凝血指標凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、國際標準化比值（INR）、D-二聚體（D-D）和纖維蛋白原（FIB）水平。然后分析患者的血栓彈力圖和常規凝血各指標同血小板數量的相關性。結果 濾前壓200 cm H2O時間點患者的INR明顯高于濾前壓100 cm H2O時間點， R、K明顯長于濾前壓100 cm H2O時間點， 差異具有統計學意義（t=4.255、8.381、12.121， P<0.05）;濾前壓200 cm H2O和100 cm H2O兩個時間點， 患者PT、APTT、D-D和FIB水平比較差異無統計學意義（t=1.947、0.581、1.015、1.721， P>0.05）;濾前壓200 cm H2O時間點， 患者的α角、MA明顯小于濾前壓100 cm H2O時間點， CI明顯低于濾前壓100 cm H2O時間點， 差異具有統計學意義（t=10.053、4.715、8.180， P<0.05）。患者的血小板數量同PT、INR、R、α角呈明顯負相關（r=-0.268、 -0.307、-0.224、-0.648， P<0.05）;患者的血小板數量同K、MA和CI呈明顯正相關（r=0.637、0.483、0.450， P<0.05）;患者的血小板數量同APTT、FIB和D-D無明顯相關性（P>0.05）。結論 應用血栓彈力圖可靈敏地反映機體的凝血狀況， 有效地指導危重癥患者行血液濾過治療。

【關鍵詞】 危重癥;血栓彈力圖;凝血;血液濾過

目前， 血液濾過治療是臨床中膿毒癥、腎功能衰竭等危重癥患者常用治療方法， 既往研究發現該療法可明顯緩解膿毒癥患者的器官衰竭， 調節免疫功能[1]。由于危重癥患者的內環境穩態不佳， 在血液濾過時需給予有效地抗凝治療， 以便于保證液體的充分濾過和溶質清除率， 同時可延長濾器的使用期限。目前， 常用的抗凝方法為普通肝素， 同時根據患者的常規凝血指標評估患者的抗凝程度。但是， 在臨床治療中發現部分患者仍會發生臟器出血等并發癥[2]， 從而影響患者血液濾過治療的實施和效果。因此， 探討評估患者抗凝程度的指標成為臨床研究的熱點之一。血栓彈力圖可從血小板聚集、凝血、纖溶的動態反映機體的血凝狀況， 但是以往研究該方法對危重癥患者血液濾過治療中凝血程度的指導作用較少。針對該問題， 本院收集行血液濾過治療的危重癥患者120例進行研究， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院2017年2～9月行血液濾過治療的危重癥患者120例作為研究對象， 納入標準：①急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分≤5分;②確診屬于膿毒癥或感染性休克[3];③適用于血液濾過治療;④知情同意。排除標準：①合并惡性腫瘤、活動性出血疾病、肝功能衰竭者;②近期給予免疫抑制劑腫瘤者。患者中男69例， 女51例;年齡47～86歲， 平均年齡（69.03±8.22）歲。

1. 2 方法 全部患者在血液濾過治療治療時均給予同等量肝素抗凝， 分別在濾前壓100 cm H2O和濾前壓200 cm H2O兩個時間點， 抽取患者本身及血液濾過動靜脈端血液， 行血栓彈力圖檢查和凝血常規檢查， 記錄并比較分析在兩個時間點患者的血栓彈力圖R、K、α角、MA和CI指標狀況， 常規凝血指標PT、APTT、INR、D-D和FIB水平， 分析血栓彈力圖和常規凝血各指標同血小板數量的相關性。

1. 3 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;變量間相關性分析采取Pearson相關分析。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 患者在不同時間點的血栓彈力圖和常規凝血各指標比較 濾前壓200 cm H2O時間點患者的INR明顯高于濾前壓100 cm H2O時間點， R、K明顯長于濾前壓100 cm H2O時間點， 差異具有統計學意義（t=4.255、8.381、12.121， P<0.05）;濾前壓200 cm H2O和100 cm H2O兩個時間點， 患者PT、APTT、D-D和FIB水平比較差異無統計學意義（t=1.947、0.581、1.015、1.721， P>0.05）;濾前壓200 cm H2O時間點， 患者的α角、MA明顯小于濾前壓100 cm H2O時間點， CI明顯低于濾前壓100 cm H2O時間點， 差異具有統計學意義（t=10.053、4.715、8.180， P<0.05）。見表1。

2. 2 患者的血小板數量同血栓彈力圖和常規凝血各指標的相關性分析 患者的血小板數量同PT、INR、R、α角呈明顯負相關（r=-0.268、-0.307、-0.224、-0.648， P<0.05）;患者的血小板數量同K、MA和CI呈明顯正相關（r=0.637、0.483、0.450， P<0.05）;患者的血小板數量同APTT、FIB和D-D無明顯相關性（P>0.05）。見表2。

3 討論

在血液濾過治療中， 以往一般借助于常規凝血指標來評估患者的血凝狀態， 但是該類指標僅反映機體血液中纖維素的水平， 對患者潛在出血風險的評估作用不佳。在本研究中， 濾前壓200 cm H2O時間點患者的INR明顯高于濾前壓 100 cm H2O時間點， R、K明顯長于濾前壓100 cm H2O時間點， 差異具有統計學意義（t=4.255、8.381、12.121， P<0.05）;濾前壓200 cm H2O和100 cm H2O兩個時間點， 患者PT、APTT、 D-D和FIB水平比較差異無統計學意義（t=1.947、0.581、1.015、1.721， P>0.05）;濾前壓200 cm H2O時間點， 患者的α角、MA明顯小于濾前壓100 cm H2O時間點， CI明顯低于濾前壓100 cm H2O時間點， 差異具有統計學意義（t=10.053、4.715、8.180， P<0.05）。患者的血小板數量同PT、INR、R、α角呈明顯負相關（r=-0.268、-0.307、-0.224、-0.648， P<0.05）;患者的血小板數量同K、MA和CI呈明顯正相關（r=0.637、0.483、0.450， P<0.05）;患者的血小板數量同APTT、FIB和D-D 無明顯相關性（P>0.05）。可見常規凝血指標對危重癥患者凝血狀況的監測效果不佳， 而應用血栓彈力圖可靈敏地反映機體的凝血狀況， 可有效地指導危重癥患者行血液濾過治療。劉遠志等[4]的研究中發現， 血栓彈力圖指標在連續性血液濾過時能在更短時間內提示肝衰竭患者凝血功能的惡化， 這同本研究的結果一致。血栓彈力圖根據細胞學和血液凝集的動態過程進行檢測， 細胞凝集速度、程度和纖維蛋白狀況等各因素均會影響該檢查的不同指標[5]， 從而保證了該檢查方法的靈敏度。應用血栓彈力圖方法能在常規凝血指標尚無異常情況下早期發現凝血功能障礙問題， 在評估危重癥患者血凝程度方面準確性和敏感性更高[6]， 有助于臨床在血液濾過治療中及時調整抗凝藥物的用量， 從而避免因凝血或出血反應而影響治療。但是， 本研究樣本量偏低， 今后還應擴大樣本量進行大規模研究， 探討血栓彈力圖的可行性。

綜上所述， 應用血栓彈力圖可靈敏地反映機體的凝血狀況， 可有效地指導危重癥患者行血液濾過治療， 值得臨床 推廣。

參考文獻

[1] 申慶民， 李文雄， 趙松， 等. 持續靜脈-靜脈血液濾過治療對早期嚴重膿毒癥患者細胞免疫功能的影響. 中華衛生應急電子雜志， 2016， 2（2）：100-103.

[2] 古麗巴哈爾. 不同抗凝方法治療連續性血液凈化治療膿毒癥患者效果及對其凝血功能的影響分析. 世界最新醫學信息文摘， 2018， 18（10）：36， 45.

[3] 張鐵凝， 劉春峰. 2016國際膿毒癥和膿毒性休克管理指南解讀. 中國小兒急救醫學， 2017， 24（3）：186-194.

[4] 劉遠志， 李鵬， 張月寧， 等. TEG對比常規凝血檢查在血漿置換和連續性血液凈化治療肝衰竭中的應用. 醫學研究雜志， 2016， 45（9）：122-125， 129.

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[6] 王寶燕， 郭斌， 萬春晶， 等. 血栓彈力圖在危重患者救治中的應用評價. 臨床血液學雜志：輸血與檢驗， 2014（2）：274-276.

[收稿日期：2018-08-14]