殘角子宮妊娠破裂1例的臨床分析

陳光　杜丹　劉湘暉　潘東娜

【摘要】 目的 分析殘角子宮妊娠破裂的臨床特征， 為診斷、鑒別診斷及治療殘角子宮妊娠提供參考。方法 對1 例未婚孕15+周殘角子宮妊娠破裂患者進行診斷及治療， 并總結分析。結果 患者在全身麻醉下行殘角子宮手術切除術， 手術順利， 術后患者生命體征良好。結論 殘角子宮妊娠是罕見的異位妊娠， 患者在非孕時期無明顯癥狀， 臨床在妊娠后診斷較為困難， 容易誤診， 須引起臨床醫生重視， 早發現、早診斷、早治療才有可能取得良好效果。

【關鍵詞】 殘角子宮妊娠;腹腔妊娠;子宮畸形;超聲檢查

殘角子宮妊娠是一類罕見的異位妊娠， 臨床誤診率極高， 殘角子宮妊娠患者妊娠早期往往無明顯的癥狀， 妊娠后期多因下腹隱痛或陰道流血而就診， 常易誤診為先兆流產而實施保胎治療， 或因人工流產后手術失敗而考慮子宮畸形或異位妊娠而行手術治療而確診。

1 病例資料

患者， 18歲， 未婚， 孕1產0。因“停經15+周， 下腹隱痛2 d， 加劇30 min”入院。平時月經規則， 末次月經時間3月 1日， 停經后輕微早孕反應， 孕前及早孕期未行B超檢查。 B超檢查：6月15日來本院進行B超檢查， 結果提示宮內單活胎妊娠， 約孕13+周大小。未行頸項透明層（NT）檢查及唐氏篩查， 2 d前患者開始出現下腹隱痛， 無陰道流血及流水， 無肛門墜脹感， 無惡心， 無嘔吐， 未予處理， 30 min前突感下腹痛加劇， 呈撕裂樣疼痛， 無暈厥， 有惡心感， 無嘔吐， 無陰道流血及流水， 來院急診， 為求進一步診治， 門診擬“晚期先兆流產、卵巢囊腫蒂扭轉”收住入院。入院查體：體溫（T）：36℃， 脈搏（P）：96次/min， 呼吸頻率（R）：20次/min， 血壓（BP）：80/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神清， 急性病容， 面色稍蒼白， 全身皮膚鞏膜無黃染及出血點， 淺表淋巴結未捫及腫大， 頭顱五官無畸形， 雙瞳孔等圓等大， 對光反射靈敏， 雙肺呼吸音清， 未聞及干濕性啰音， 心率（HR）85次/min， 律齊， 各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音， 腹稍膨隆， 下腹壓痛（+）， 反跳痛（+）， 移動性濁音（-）， 肝脾肋下未及， 雙腎區無叩擊痛， 脊柱及四肢無畸形， 雙下肢浮腫（-）， 肢端暖， 生理反射存在， 病理反射未引出。專科檢查情況：①外陰：發育正常;②陰道：通暢， 未見血性分泌物， 宮頸口閉， 未見組織物堵塞， 子宮增大如孕15+周大小， 胎心率（FHR）150次/min。

診斷：腹痛查因：晚期先兆流產、腹腔妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉。診斷依據：①停經15+周， 下腹隱痛2 d， 加劇 30 min。②查：腹軟， 下腹壓痛（+）， 反跳痛（+）;外陰：發育正常;陰道：通暢， 未見血性分泌物， 宮頸口閉， 未見組織物堵塞， 子宮增大如孕15+周大小， FHR 150次/min。③本院B超檢查：提示宮內單活胎妊娠， 約孕13+周大小。鑒別診斷： ①卵巢囊腫蒂扭轉， 理由：停經15+周， 下腹隱痛2 d， 加劇30 min。懷疑點：B超檢查未提示盆腔包塊。結論未排除。②殘角子宮妊娠破裂， 理由：停經15+周， 下腹隱痛2 d， 加劇 30 min。懷疑點：孕前未曾體檢， B超檢查未提示子宮畸形。結論未排除。

診療計劃：①完善相關檢查， B超、血尿常規等;②予 以對癥治療;③手術探查。監測生命體征：T：36℃， P：140次/min， R：20次/min， BP：82/50 mm Hg， 神清， 對答切題， 面色、口唇蒼白， 貧血面貌， HR為120～140次/min， 律齊， 腹稍膨隆， 壓痛（+）， 反跳痛（+）， 腹肌緊張。婦檢：外陰發育正常， 陰道通暢， 未見血性分泌物， 宮頸口閉， 未見組織物堵塞， 子宮增大如孕15+周大小， FHR 150次/min。即予以開通雙靜脈通道， 快速補液， 同時送B超室行B超檢查， 結果：子宮體大小55 mm×45 mm×52 mm， 前傾， 形態飽滿， 包膜光滑， 宮壁實質回聲均勻。宮腔內膜厚約17 mm。宮腔內未見明顯胎兒回聲。子宮體前上方見一囊， 囊內見一胎兒回聲， 胎兒雙頂徑（BPD）：30 mm， 股骨長徑（FL）：12 mm， 頭圍（HC）：112 mm， 腹圍（AC）：88 mm， 見胎心搏動及胎動。胎盤厚約15 mm， 其后緣未見明顯異常腫塊。肝腎隱窩見液性暗區， 深約55 mm， 脾腎隱窩液性暗區深約45 mm， 右側腋窩液性暗區， 深約52 mm， 左側腋窩暗區深約15 mm。雙側卵巢顯示不清。子宮體前上方胎兒回聲， 考慮腹腔妊娠可能、盆腹腔積液。入院查血常規：血紅蛋白（HGB）101 g/L。根據病史及體征、輔助檢查結果， 考慮腹腔內出血、腹腔妊娠、失血性休克， 立即在抗休克同時行剖腹探查術。

患者因“腹腔內出血：腹腔妊娠、殘角子宮妊娠破裂、失血性休克”在氣管插管全麻下行剖腹探查術。術中見腹膜呈紫藍色， 切開腹膜見大量暗紅色血液及血塊涌出， 快速探查子宮大小正常， 左側宮旁見一殘角子宮， 大小5 cm×5 cm× 4 cm， 見破裂口約2.5 cm， 有活動性出血， 胎兒漂浮于腹腔， 胎盤附著于殘角子宮破口處， 雙側輸卵管及卵巢外觀未見異常， 立即用卵圓鉗鉗夾破口止血。遂行殘角子宮切除術， 手術過程順利， 術中清出腹腔積血共2000 ml， 腹腔置T型引流管 1條， 術中失血10 ml。術中彌散性血管內凝血（DIC）結果回報：凝血酶原時間（PT）：16.3 s， 活化部分凝血活酶時間（APTT）：64.4 s， 纖維蛋白原（FIB）：1.18 g/L， D-二聚體：850 μg/L。 術中補液1250 ml， 共輸同型紅細胞4 U， 冰凍血漿600 ml。停留尿管通暢， 尿黃， 尿量為400 ml， 安返病房。術后予以持續心電監護， 低流量吸氧， 記24 h出入量， 并予以防感染、補液及繼續輸同型紅細胞4 U、冰凍血漿400 ml治療， 手術順利。術后診斷：殘角子宮妊娠破裂， 失血性休克， 失血性貧血。患者術后第5天情況良好， 無腹痛， 陰道少許流血， 無畏寒發熱。查體：生命體征正常， 心肺聽診無異常， 腹軟， 無壓痛， 腹部切口無滲血滲液。復查血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）：887.3 mIU/ml， 復查血常規：HGB 91 g/L。病理結果：未成熟胎盤絨毛， 可見胚胎組織， 局部見退變的平滑肌組織， 臍帶偏心附著， 臍血管可見2條動脈1條靜脈。醫師查房意見：患者病理結果支持術后診斷， 血β-HCG下降理想， 現患者無不適， 予以出院， 囑1周后回院復查， 不適隨診。

2 討論

殘角子宮妊娠指的是受精卵在殘角子宮著床和發育的一種異位妊娠。在胚胎發育過程中， 兩側副中腎管中段和尾段合并構成子宮和陰道上三分之一段， 當兩側副中腎管發育不對稱， 一側發育正常， 另一側發育不完全時形成殘角子 宮[1-3]。殘角子宮可能有宮腔， 并與正常側子宮腔相通， 或有宮腔和子宮內膜而宮頸閉鎖。因此， 殘角子宮妊娠一旦確診， 須行殘角子宮及其同側輸卵管切除術[4-6]。

本例殘角子宮妊娠破裂患者是本院目前鮮見的1例異位妊娠， 發病急， 進程快， 病情兇險， 若治療搶救不及時， 極易導致患者的死亡。患者未婚且年齡小， 文化程度低， 依從性差， 孕前及孕早期未曾行B超檢查， 未能排除先天性子宮畸形， 故極易被誤診。因急腹癥入院， 急查B超提示子宮大小正常， 未見胎兒， 腹腔內可見一胎兒， 結合病史及輔助檢查， 考慮腹腔內出血、腹腔妊娠、失血性休克， 患者有急腹癥， 需立即行剖腹探查術， 若腹腔妊娠時， 胎盤多數種植在腹膜或其他臟器， 如腸曲、肝臟等， 胎盤種植處血管極為豐富， 剝離胎盤會引起大出血， 甚至臟器損傷， 從而引起嚴重后果。經向患者及其家屬告知病情， 術中動作輕柔， 減少損傷出血， 備血、新鮮血漿， 術后放置腹腔引流觀察出血情況。

因準備充分， 考慮全面， 術前集體討論病情， 并做好相應方案的應急預判和預案， 多科室聯動， 成立應急搶救小組， 開通搶救綠色通道， 保證血制品等各種搶救用品的及時供給等， 使得本院本例殘角子宮妊娠破裂能順利完成手術， 且術后預后良好。

參考文獻

[1] 陳鳴. 超聲診斷殘角子宮妊娠破裂1例. 中國超聲醫學雜志， 2013， 29（4）：320.

[2] 薛勤， 吳群英， 譚杰， 等. 子宮內妊娠合并殘角子宮妊娠破裂 1例. 中華婦產科雜志， 2014， 49（3）：229.

[3] 王文艷. 殘角子宮妊娠破裂1例. 中外女性健康， 2014， 3（11）： 162.

[4] 麻翠玲. 特殊部位異位妊娠4例分析. 基層醫學論壇， 2014， l8（26）：3588-3589.

[5] 龍瑤. 探討殘角子宮妊娠臨床分析. 家庭心理醫生， 2014， 12（12）：124.

[6] 孫小淳， 王雪， 佟玲玲， 等. 殘角子宮妊娠破裂誤診2例報告. 中國實驗診斷學， 2016， 20（6）：1033-1034.

[收稿日期：2018-10-11]