經椎間孔神經根阻滯下大推拿治療腰椎間盤突出癥30 例

姚恩鋒 謝志遠 許祥明 何定鋒

腰椎間盤突出癥為臨床常見多發性疾病，患者多表現為腰腿疼痛，甚至肢體麻木無力，活動障礙，其病情因發病時間、病情輕重各不相同，治療方案也多種多樣，臨床常應用針灸、牽引、大推拿等治療，但臨床療效并不確定。近年來，筆者采用經椎間孔神經根阻滯下大推拿治療腰椎間盤突出癥，取得滿意臨床效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014 年12 月—2018 年7 月浙江省玉環市中醫院骨科收治的腰椎間盤突出癥患者60 例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組30 例。臨床中依據病史、癥狀、體征、影像學檢查CT 和MRI 確診為腰椎間盤突出癥。所有患者均未曾進行開放性腰椎手術治療，且合并有兩個或兩個以上椎間盤突出者未納入。本研究經本院倫理委員會審核通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 設備及材料選擇 椎間盤穿刺針1 套：18G 外套管、20G 擴張針、22G 穿刺針、20G 鈍頭穿刺針。阻滯液配制：利多卡因5mL、復方倍他米松針5mg、0.9%生理鹽水10mL、維生素B12 針1mL、甲鈷胺針500ug。造影劑：碘佛醇注射液2mL。設備：使用移動式C 形臂X 射線機為北京通用電氣華倫醫療設備有限公司生產，機型為Brivo OEC 865-X 線成像系統。

2 方 法

2.1 治療方法 觀察組均采用經椎間孔神經根阻滯下大推拿治療，對照組單純應用大推拿治療。（1）神經根阻滯：患者取側臥位，患側朝上，在C 臂機透視下定位病變節段，確定相應椎間隙，確定穿刺針進針點，一般為脊柱后正中線旁開8～12cm 向上1～2cm處，局部皮膚浸潤麻醉后，在C 臂機透視引導下，用18G 外套管及20G 鈍頭穿刺針緩慢進針，將針尖抵達小關節突位置，并隨時跟患者交流互動，觀察是否出現神經刺激癥狀而調整進針方向[1]。穿刺針經椎間孔到達神經根出口或突出的椎間盤處，回抽無血液及腦脊液，用碘佛醇注射液2mL，行神經根造影以確定目標神經根，再次回抽無血液及腦脊液，先注入少量阻滯液，如有胸悶、頭暈、惡心、心慌、汗出等癥狀時，應立即暫停注射，等不適反應消失后再緩慢向目標神經根注入剩余阻滯液。注射后患者取患仰臥位休息10min，再配合大推拿治療。（2）大推拿治療：①牽引法[2]：患者仰臥于牽引床上，予以放松，行胸部、骨盆牽引，時間5～10min。②被動直腿抬高法：患者取仰臥位，術者一手把持患肢小腿部，另一手手掌置于患側膝部，且使足背伸，逐步增大抬高度數，動作重復3 次以上。③牽抖法：讓患者趴在床上，手抓住床頭，醫生站在患者雙腳邊，用力抓住患者的小腿并抖腰。④斜扳法：讓患者側躺在床上，醫生站在患者腰邊，用左手壓住患者肩部向前推，右手抱住患者髖部大腿牽引后伸，使腰部扭轉。術者換另一側再行此法。⑤滾搖伸腿法：患者躺在床上，先將腰部旋轉滾動，醫生再站在患者右腿側，用右手抓住小腿，左手用力按壓膝關節，牽引后伸使右腿迅速伸直。術者換另一側再行此法。治療時必須保證患者放松身心，增加信任感，以免緊張影響手法操作。以上大推拿手法一定要辨證選用，必須按患者年齡大小、體質強弱、病期節段、病變部位進行選用，施行手法過程要密切觀察患者的耐受能力及患者的感受反應，手法要做到輕巧靈活，切不可暴力進行，隨時調整手法強度。大推拿完畢后，用推車送回病床休息，臥床2 周左右，結合抗炎、消腫、營養神經等對癥治療。

2.2 療效標準[1]對觀察組和對照組患者疼痛程度評分比較，治療前、治療后1 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月及末次隨訪18 個月采用視覺模擬評分法（VAS）[3]評估術后腰腿痛緩解情況，0 分：無痛，1～3 分：輕度疼痛，4～6 分：中度疼痛，7～10 分：重度疼痛。末次隨訪采用改良Macnab 標準[4]進行臨床療效評定，優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活。差：治療前后無差別，甚至加重。

2.3 統計學方法 應用SPSS13.0 統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（±s） 表示，組間、組內比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 兩組腰椎間盤突出癥患者一般資料比較 觀察組30 例，男18 例，女12 例，年齡26～73 歲，平均43.6歲，平均病程（11.42±2.28）個月；突出節段：L3/4 節段5 例，L4/5 節段20 例，L5/S1 節段5 例。對照組30 例，男19 例，女11 例，年齡25～72 歲，平均45.5 歲，平均病程（11.22±2.18）個月，突出節段：L3/4 節段3 例，L4/5 節段17 例，L5/S1 節段10 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組腰椎間盤突出癥臨床療效比較 本研究60 例均得到隨訪，觀察組較對照組治療后各期腰腿痛VAS 評分均明顯降低（P＜0.05），見表1。末次隨訪臨床療效評價，觀察組，優15 例，良12 例，可2 例，差1 例，優良率90.00%；對照組，優11 例，良9 例，可7例，差3 例，優良率66.67%；觀察組優良率明顯高于對照組（P＜0.05）。兩組治愈病例均無復發，所有患者均未發生局部感染、硬膜外血腫、腦脊液漏、神經根及脊髓損傷、股骨頭壞死等其它嚴重臨床并發癥。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后VAS 評分比較（分，x±s）

4 討 論

腰椎間盤突出癥主要表現為腰痛、腿痛，及相應神經支配區的感覺、運動功能障礙，嚴重影響患者工作、學習及日常生活。有學者認為，通過手術可以直接解除神經受壓，其它如針灸、推拿、藥物等治療都是通過促進局部血液循環，加速炎癥物資代謝，改善神經功能而達到治療作用[5]。

移動式C 形臂X 線機透視定位下經椎間孔神經根阻滯療法，技術靈活、輕巧、圖像清晰、可保存等特點。C 臂機對腰椎椎間隙定位準確，減少盲目穿刺給患者帶來的痛苦，降低穿刺并發癥的發生[5-6]。在C 臂機引導下進行經椎間孔神經根封閉操作簡單，容易掌握，且是在椎間孔安全三角區域內進針，降低操作風險，局部靶向用藥，可以更直接有效地消除神經水腫，促進局部血液循環，改善神經功能，達到有效治療。

大推拿手法可以解除肌肉痙攣，消瘀退腫，糾正小關節紊亂，松解神經根粘連，改善局部組織的血液循環，促進炎癥介質的吸收。尤其側扳法可以使關節分離，從而促進關節復位，擴大神經根管，被動加強直腿抬高，增加受壓神經根的相對位移，松解神經根粘連，從而達到緩解疼痛，減輕水腫的治療目的。但單純大推拿患者疼痛比較明顯，不容易耐受，容易出現肌肉痙攣，手法實施困難，影響療效。而推拿在麻醉下進行，療效滿意，方法安全，簡單易行，能充分發揮中醫手法的作用。

經椎間孔神經根阻滯療法結合大推拿治療，能夠取長補短，在臨床上取得良好的效果，但在整個治療中還應注意以下幾點：（1）本療法對于單節段腰椎間盤突出效果最佳，適用于側旁型突出。而中央型突出及多節段突出療效不顯著。（2）以腰椎間盤突出癥急性發作為佳，選擇病例要病癥結合，要典型，且診斷應十分明確。（3）對于高齡患者、有高血壓、心臟病、明顯骨質疏松的患者慎用；對骨性腰椎管狹窄，側隱窩狹窄，中央型腰椎間盤突出癥，椎間盤明顯鈣化等也要慎用，對有腰椎滑脫的患者禁用[7]。