齦壁提升技術在瓷嵌體修復中的運用

童蘇熳 綜述 鄧淑麗 陳暉 審校

(1.浙江大學醫學院口腔醫學院，浙江 杭州 310000；2.浙江大學醫學院附屬口腔醫院牙體牙髓科，浙江 杭州 310000)

對于較大范圍的牙體缺損，常規的樹脂充填修復往往最終出現充填體脫落、牙體折裂、繼發齲等不良預后[1-2]，臨床應用效果不斷被質疑。隨著瓷修復材料的發展，粘接技術及工藝的改良，加之瓷材料良好的生物相容性、美觀性、耐磨性、抗折性能等優勢[3]，瓷嵌體修復在臨床上的應用越來越廣泛，適應證也有所放寬。而部分缺損邊緣位于齦下，甚至超過秞牙本質界的病例，其牙體預備、取模及嵌體粘接步驟的難度大大增加，可能導致修復失敗。由此 “齦壁提升(deep margin elevation，DME)技術”被提出，結合充填材料的使用，將齦下邊緣提升至齦上，使得后續操作都能在清晰的視野和邊緣條件下完成，以期完成齦下缺損的良好修復。

1 齦壁提升的概念及發展

臨床上常見的深邊緣II類洞具有以下三個特點[4-5]：牙體組織大面積的缺損；鄰面近頸部邊緣位于齦下；齦下邊緣僅預留少量釉質甚至無釉質，牙本質及牙骨質直接暴露。這類洞型的嵌體修復主要依靠粘接固位的修復方式[6]，邊緣區的粘接效果往往不盡如人意，繼而引發一系列的修復后問題。為了解決這一難題，1988年D.Dietschi等[7]提出了 “頸部邊緣重塑(cervical margin relocation，CMR)”的概念，即選用合適的充填材料，在原有的齦下邊緣之上重新堆塑鄰面邊緣，使鄰面邊緣升至齦上，目的是使上障、取模、粘接等臨床操作更便捷高效。P.Magne等[8]在2012年發表的文章中將這種技術稱作DME。齦壁提升也稱鄰洞型提升(proximal box elevation，PBE)[9]，或邊緣冠方重塑[10]。

2 齦壁提升的優勢

2.1良好的隔濕 齦壁提升的隔濕能力體現在兩方面：(1)齦上邊緣有利于橡皮障的放置，不僅能有效隔絕唾液，同時能夠避免較小的修復體粘接時不慎掉入口內而污染[11]；(2)對于活髓牙，其牙本質小管液會持續滲出，并在牙面上形成一層薄膜，影響粘接效果[12]，而齦壁提升的材料可阻隔牙本質小管滲出，達到類似于即刻牙本質封閉的效果，避免再污染的同時提供干燥潔凈的粘接面。

2.2精確的取模 無論是傳統的印模材料取模還是光學取模，都必須基于清晰完整的邊緣條件和良好的隔濕環境[13]，而即使是在牙齦切除術后，鄰面齦下缺損的邊緣往往仍不能清晰暴露。重新堆塑形成的齦上邊緣則彌補了這一缺陷，實現精確取模。

2.3多余粘接劑的去除 在橡皮障放置妥當的條件下，多余的粘接劑可在良好的視野下被去除[14]，極大地降低了粘接劑滲入齦溝內誘發牙周炎癥的風險。

2.4減小嵌體的尺寸 研究[15]表明，嵌體修復中過深的洞型更容易導致牙體片狀折裂，通常2 mm左右的嵌體厚度恰好平衡強度與固位力兩者[16]，實現較好的修復效果。與此同時，由于光固化燈的光照強度隨距離增加而遞減[17]，嵌體厚度的減小可使得光固化更徹底，粘接力得到了保證。此外，在齦壁提升的“墊底”作用下，牙體預備更為保守[8]，更多牙體組織被保留。輕微的倒凹或薄壁弱尖可通過充填材料去彌補，更符合現代口腔醫學的“微創”理念。

2.5相對無創操作 相比于“牙冠延長術”，齦壁提升是一個無創的操作，但齦壁提升僅適用于缺損未侵及生物學寬度[18]的情況。此外，若操作中牙周出血無法控制，或齦壁提升后材料不能達到良好的邊緣密合，仍應選擇牙冠延長術。

3 齦壁提升的操作要素

3.1深邊緣Ⅱ類洞修復臨床分類[19]Ⅰ類：橡皮障夾可卡入齦溝內，在腐質去盡的情況下頸部邊緣清晰暴露，可直接進行齦壁提升。Ⅱ類：橡皮障無法放置但生物學寬度未破壞(鄰面邊緣距牙周附著>2 mm，或邊緣距牙槽嵴頂>3 mm)，這種情況常見于后牙區，尤其是厚齦型患者，探診深度往往>3 mm，可在牙齦切除術基礎上行齦壁提升。Ⅲ類：鄰面邊緣位于齦下且侵及生物學寬度(鄰面邊緣距牙周附著<2 mm，或邊緣距牙槽嵴頂<3 mm)，行牙冠延長術。

3.2操作步驟及注意要點 (1)圈型成型片[8]：不同于齦上鄰面充填，齦下充填的隔濕及形態恢復極為困難。常規臨床用成型片僅能恢復齦緣以上部分的鄰面形態，而齦下縮窄區則不能“箍緊”，用于修復齦下缺損時易出現懸突。因此需使用特制的圈型成型片以達到良好的成型與隔濕效果。(2)齦壁再處理：應用金剛砂車針、超聲頭等預處理齦壁，去除薄壁弱尖。(3)去除殘余材料：應用牙周刮治器或口內沖洗器去除多余充填材料。(4)攝片：拍攝根尖片確定是否有殘余材料及懸突，邊緣是否密合[20]。

4 齦壁提升研究現狀

齦壁提升是近年來牙體組織修復技術中的一種修復方法，但有關其修復效果的實驗研究和臨床實踐的討論仍有待探討，其中邊緣密合性、粘接強度及材料選擇的研究比較集中，主要的研究如下。

4.1邊緣密合性 V.Muller等[21]的體外實驗設定齦壁提升組及直接粘接組，通過建立咀嚼模擬器，設置特定參數模擬臨床修復體五年使用情況，之后將兩組標本置于熱-機械負載裝置(thermo-mechanical loading，TML.100 000×50N，2500 熱循環+5～55 ℃)下，作用一段時間后，在掃描電鏡下觀察各粘接界面的邊緣密合性，并做統計分析，結果顯示兩組的邊緣密合性并無顯著性，因此認為齦壁提升中所增加的粘接界面并不會影響整體修復的邊緣密合性能。R.Frankenberger等[22]建立II類洞標準模型，比較了單層充填材料及三層充填材料齦壁提升后，各粘接界面的邊緣密合性，結果表明充填層數與邊緣密合性無直接關系(P>0.5)，同時他研究了自酸蝕及全酸蝕技術對齦壁提升效果的影響，指出自酸蝕技術更有利于齦壁提升后的邊緣密合性。

4.2粘接強度 S.G.D.Da等[23]從以下三方面解釋了齦壁提升技術對于嵌體修復總體粘接強度的有利影響。(1)嵌體的厚度直接影響粘接劑光固化程度，隨著嵌體厚度增加，光固化程度呈動態下降趨勢。(2) 齦壁提升后，術者可直接在充填物面上進行噴砂化處理，可增加微機械嵌合力。(3) 由于深牙頸部釉質的缺失，而牙本質小管大多平行或斜行于齦壁，同時牙骨質高度鈣化不利于粘接，因而樹脂因其較好的滲透作用形成牙本質突，增加粘接強度。相應的微拉伸粘接強度測試[24]也證實了齦壁提升對粘接強度的正面作用。

4.3材料選擇 齦壁提升所選用的材料將直接影響邊緣質量及粘接強度[25]。D.Dietschi等[26]在研究中肯定了流動樹脂(如Tetric Flow)作為齦壁提升材料的作用。流動樹脂具有低稠度高流動性的特點[27]，可取得較好的邊緣完整性；其彈性模量介于7～8 GPa間，略小于牙本質彈性模量，故起到壓應力緩沖作用[28]。但其高黏度不利于充填操作的進行，存在一定的缺陷。而新型復合樹脂較好地平衡了稠度、黏度及彈性模量三者的關系，成為部分研究者認為的最佳材料。M.Rouse[29]采用樹脂改良型玻璃離子材料作一齦壁提升臨床實踐，并定期隨訪，十年內多次檢查攝片，其修復體邊緣密合性依然良好，患者對修復效果滿意。玻璃離子材料化學粘接，對隔濕要求相對較低；并能持續釋氟，保護牙體組織；但現在普遍認為玻璃離子材料的強度不足。

綜上所述，對于齦下缺損的修復，采用齦壁提升技術，如果可以在邊緣密合度、粘接強度、合適的材料選擇上做到優化，不僅可以使得操作更為安全高效，而且可以在最終修復結果上達到理想的效果；但是，這種技術相關的體外研究目前仍不夠深入，仍缺乏多種方案對比后的研究結果；且臨床長期試驗更是甚少，對于臨床實踐仍無指導作用，值得引起口腔修復相關研究人員和臨床醫生的重視。