115例胎齡≤32周早產兒喂養不耐受影響因素的病例對照分析

肖東凡 陳蓉 許天蘭

(貴州省人民醫院，貴州 貴陽 550002)

近年來，隨著NICU防治及搶救水平的不斷提高，早產兒主要并發癥及死亡原因有所改善，但新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)造成的早產兒死亡率較前有增加[1]。這可能與早產兒胃腸功能不成熟、腸道菌群的定植異常、胃腸道血液灌注異常有關[2-4]；尤其是對胎齡≤32周的早產兒，其移行性運動復合波(MMC)呈低幅而無規律的收縮、吸吮及吞咽動作協調性尚未成熟[7]，較晚期早產兒往往更易發生NEC[5]。FI是一種常見的的胃腸道疾病，為NEC的早期表現。至今我國關于胎齡≤32周早產兒FI的報告不多，除母乳喂養在減少胃腸道疾病有較強的證據外，其它療效尚未得到認可[6]。本文主要分析胎齡≤32周的早產兒喂養不耐受影響因素，以期為FI的發生提供臨床參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年1月至2016年12月于我院產科娩出、生后12h內入住我院NICU的胎齡≤32周早產兒的臨床資料。排除消化系統畸形及先天性心臟病、未開奶自動放棄治療或死亡、住院時間<7d、遺傳代謝疾病、臨床資料不全的患兒后，共收集115例患兒，住院期間早產兒的喂養量及添奶速度均參照2006年中國新生兒營養支持臨床應用指南[7]。FI參照文獻[8]中的診斷標準。耐受組41例，中位體質量1 585(1 367.5，1 807.5) g，中位胎齡為31.14(30.28，31.78)周；不耐受組74例，中位體質量為1 400(1 175，1 620) g，中位胎齡為30.71(29.35，31.64)周，發病時間于生后0.41～19.5 d，中位發病時間為2.5(1.45，4.35) d。另將所有患兒的相關研究因素按產前、產時、產后三部分收集，即，(1)產前因素：母親妊娠期疾病、母孕期地塞米松的使用、抗生素的使用；(2)產時因素：包括宮內窘迫、羊水異常、胎盤異常、臍帶異常、胎膜早破、多胎、胎齡、出生體質量；(3)產后因素：①產后基本情況：首次開奶時間、首次胎便排出時間、胎便排盡時間。②生后疾病及干預情況：新生兒窒息、感染性疾病、灌腸、呼吸機的使用、肺表面活性物質的使用、甲基黃嘌呤類藥物的使用、輸血、口服益生菌。兩組患兒一般資料的比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 所有入選對象的臨床資料均由專門培訓過的調查人員使用統一的信息采集表進行收集，并對收集的資料進行全面檢查、核對。然后，采用雙人雙錄入的方式輸入計算機中。專業技術控制：喂養不耐受的判定由管床護士發現后報告管床醫生，請示我科兩名副主任以上醫師后按喂養不耐受診斷標準統一給予診斷或排除。

2 結 果

2.1產前因素對喂養不耐受的影響 單因素分析結果顯示，兩組患兒在母親妊娠期疾病、母孕期地塞米松使用、抗生素的使用上差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組的產前因素比較[n(%)]

2.2產時因素對喂養不耐受的影響 單因素分析結果顯示，兩組在臍帶異常、多胎、出生體質量上差異具有統計學意義(P<0.05)。Logistic分析結果顯示，出生體質量是FI的產時獨立影響因素(P<0.05)，出生體質量與FI受呈負相關。見表2～3。

表2 耐受組與不耐受組的產時異常比較[n(%)]

注：*以中位數(四分位數間距)表達。

表3 產時因素的二元Logistic回歸分析

2.3產后因素對喂養不耐受的影響 單因素分析結果顯示，胎便排盡時間、感染性疾病、呼吸機的使用、甲基黃嘌呤類藥物的使用、口服金雙歧與FI相關(P<0.05)，其余各因素在兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。Logistic分析結果顯示，胎便排盡時間、口服金雙歧是FI的產后獨立影響因素(P均<0.05)。其中，胎便排盡時間是FI的危險因素，口服金雙歧是FI的保護因素。見表4～7。

表4 兩組的產后基本情況比較

表5 兩組在窒息等級上的差異分析[n(%)]

表6 兩組在生后疾病及干預情況上的差異分析[n(%)]

表7 產后因素的二元logistic回歸分析

2.4診斷價值 出生體質量、胎便排盡時間這兩個指標的曲線下面積與AZ=0.5比較，差異有統計學意義(P值均<0.05)。見圖1。出生體質量≤1405g為受試者工作特征(ROC)曲線的最佳臨界值，對應的特異性為73.17%，敏感性為54.05%；胎便排盡時間≥11天為ROC曲線的最佳臨界值，對應的特異性為73.17%，敏感性為66.22%。見表8。

圖1 出生體質量、胎便排盡時間的ROC曲線

項目胎便排盡時間出生體質量AUC0.7210.660SE0.05000.051395% CI0.629～0.8010.566～0.746P0.0000.0013臨界值≥11d≤1 405 g敏感性/%66.2254.05特異性/%73.1773.17

3 討 論

1996年R.A.Ringer等[9]研究表明，胎齡<29周的所有早產兒均發生了FI。近年來，隨著喂養問題被不斷關注，早產兒喂養不耐受的發生率有所下降，但仍作為非常早產兒的常見病之一。有報道[10-11]顯示，胎齡≤32周的喂養不耐受發生率分別為67.6%、67.4%，與本文結果顯示FI發生率(64.3%)相近。FI可造成住院時間延長、院內感染發生、腸外營養相關肝損害等，也造成神經系統功能發育受累、孤獨癥等不良事件，給家庭和社會帶來了巨大的經濟負擔及精神壓力。因此，研究喂養不耐受的影響因素對臨床工作的指導有一定的必要性。

本文結果中未發現母親妊娠期疾病、抗生素的使用是FI的高危因素(P>0.05)。地塞米松作為一種腎上腺糖皮質激素，于產前使用可以促進早產兒胃腸器官的發育成熟；抑制IL-1β刺激胎兒腸上皮細胞(IEC)釋放炎癥因子(IL-6、IL-8)的過程，維持腸道內穩態，增強腸粘膜的屏障功能，對不成熟的腸道具有一定保護作用[12]；同時其亦可以促進血漿胃動素(MOT)水平升高，降低FI的發生率。本文結果顯示，母親孕期地塞米松的使用與胎齡≤32周早產兒FI的發生無相關性。原因可能與多數具有早產兒風險的母親產前僅單療程使用地塞米松，且其使用的時間距早產兒出生時間相差7 d以上或小于48 h，引起激素對胎兒促成熟方面的藥理作用減弱、消失，可能導致相應的器官出現可逆性改變或未發育成熟有關[13]。本文結果還顯示，出生體質量是胎齡≤32周FI的保護性因素。推測原因如下[14-16]：(1)出生體質量越低，早產兒胃腸動力越不成熟，越易出現消化道癥狀。(2)出生體質量越低，乳酸酶、腸激酶活性越低且含量越少，膽汁酸濃度越低，腸管長度越短，絨毛膜體質量減輕以及腸道隱窩的深度變淺等，不利于腸道內營養物質吸收。(3)出生體質量越低，免疫系統越不成熟，抵抗病原菌的能力越弱。另外，大多數非常早產兒，住院期間的侵入性操作、氧中毒以及其他病理原因，均易造成腸道菌群紊亂、增殖細胞加速凋亡等，從而導致FI發生。本文結果顯示，出生體質量的曲線下面積AUC在機會線以上，且以1 405 g作為最佳臨界值時，特異性為73.17%，敏感性為54.05%。提示出生體質量≤1 405 g對FI患兒可能具有一定的診斷預測價值。說明在臨床工作中需加強對有早產兒風險孕婦的隨訪，努力減少體質量≤1 405 g的新生兒娩出；同時需警惕體質量≤1 405 g的早產兒消化道癥狀、減少不必要的侵入性操作、動作輕柔，同時嚴格遵守無菌操作，以減少喂養不耐受的發生。

研究[17]顯示，縮短胎便排出時間，有利于腸內營養物質的吸收，這可能與胃腸蠕動相對較快，減少了喂養困難的發生有關，與本文的結果相似。此外，本文對胎便排盡時間行診斷價值運算時發現，胎便排盡時間≥11 d對FI具有較好的診斷預測價值。然而喂養不耐受常開始出現于生后6～8 d內[18]，本文顯示75%的FI患兒發病時間處于生后4.35 d之前，故將其作為預測FI的指標，臨床意義并不大。若能早期使用更直觀的指標(如胃電圖、胃動素等)反應早產兒胃腸蠕動可能更有臨床價值。本文結果中，口服金雙歧是胎齡≤32周FI的保護性因素，且使用期間未見藥物相關敗血癥、器官功能障礙等不良反應。因此，臨床實踐中，對未存在免疫功能缺陷的早期早產兒，新生兒醫師可預防性使用口服益生菌來減少喂養不耐受的發生。但在使用益生菌期間，需警惕那些不明原因導致相關感染指標升高以及臨床表現不佳的早產兒存在其相關感染的可能性，必要時應行厭氧菌培養。

綜上所述，非常早產兒的喂養不耐受與早產兒消化系統本身的成熟度相關，在臨床工作中需加強對出生體質量≤1 405 g早產兒的喂養耐受性的監測。口服益生菌、縮短胎便排盡時間可減少喂養不耐受的發生率，但因本研究樣本量少，發病機制尚不明確，有待于今后進一步研究。