高頻通氣聯合抗生素階梯療法對小兒重癥肺炎肺泡-動脈氧分壓差的影響

楊霞 周巍玲 任曉紅 劉銀娜 李萍

(1.西安醫學院附屬寶雞醫院兒科，陜西 寶雞 721000；2.寶雞市兒童醫院兒科，陜西 寶雞 721000；3.寶雞市中心醫院小兒內科，陜西 寶雞 721000)

小兒肺炎是臨床常見病和多發病，據統計，重癥肺炎大約占肺炎患兒的13%[1]。由于重癥肺炎患兒的肺泡已經發生萎縮，換氣功能出現障礙，PaO2降低，PaCO2上升，形成低氧血癥，若救治不及時會造成患兒呼吸衰竭。機械通氣是糾正缺氧的主要方法，高頻通氣可以增強氣體交換效果和促進CO2排出[2]。抗生素階梯療法是治療小兒重癥肺炎的有效方法，大量研究[1-2]證實，該方法治療小兒重癥肺炎效果顯著。肺泡-動脈氧分壓差(A-aDO2)是監測氧交換狀況的敏感指標。本文旨在觀察高頻通氣+抗生素階梯療法治療小兒重癥肺炎的臨床效果及其對患兒A-aDO2的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院兒科病房在2015年10月至2016年10月期間收治的105例重癥肺炎患兒，隨機分為對照組(n=52)和觀察組(n=53)。對照組中男32例，女20例；年齡0.5～5歲，平均(2.3±0.8)歲；感染性肺炎45例，吸入性肺炎7例；Ⅰ型呼吸衰竭34例，Ⅱ型呼吸衰竭18例。觀察組中男32例，女21例；年齡0.5～5歲，平均(2.1±0.9)歲；感染性肺炎47例，吸入性肺炎6例；Ⅰ型呼吸衰竭33例，Ⅱ型呼吸衰竭20例。所有患兒均經胸部X線檢查、實驗室檢查以及細菌學檢查，均符合《諸福棠實用兒科學》[3]中關于重癥肺炎的診斷標準。排除此次發病之后已經采用抗生素治療者、對本研究使用藥物過敏者、治療依從性差或治療期間采用其他方法治療者。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患兒均給予抗病毒、強心、維持水電解質平衡、祛痰、擴張支氣管等綜合治療。對照組：采用德國西門子Servo300呼吸機進行常頻機械通氣，初始參數設定：氧濃度(FiO2)為0.4～1.0，呼氣末正壓通氣(PEEP)為4～6 cmH2O，吸氣峰壓(PIP)為15～20 cmH2O，呼吸頻率為20～40 次/min；通氣過程中注意觀察患兒病情變化，適當調節相關參數。撤機條件：FiO2<0.3，PIP<15 cmH2O；同時給予常規抗生素治療，給予頭孢他啶注射液(生產廠家：齊魯制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20013075)30～100 mg/kg+50 mL 5%葡萄糖注射液，等分2～3次滴注完畢；給予注射用鹽酸萬古霉素(生產廠家：浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠；批準文號：國藥準字H20033366)10 mg/kg+100 mL 5%葡萄糖注射液，6 h/1次，每次給藥時間>60 min。觀察組：采用美國森迪斯(SensorMedics)公司生產的3100A型高頻振蕩呼吸機，初始參數設定：FiO2為0.4～1.0，頻率為9～15 Hz，平均氣道壓為10～15 cmH2O，振蕩壓為20～30 cmH2O，振幅調節為零位，增加振幅直至手觸摸胸廓有明顯振動為度；呼吸比為1∶2～1∶3。患兒每進行高頻通氣2 h，便需要抽取靜脈血進行血氣分析，維持動脈血氧分壓(PaO2)8.00～10.67 kPa、動脈血氧飽和度(SaO2)85%～95%；在高頻通氣過程中，密切關注患兒的氣道濕化，注意吸痰；待患兒呼吸節律變整齊、紫紺消失以及意識障礙和呼吸困難情況改善之后改為常頻，并逐步給予低流量普通鼻前庭供氧；同時給予抗生素階梯療法：給予亞胺培南西司他丁鈉[商品名：泰能；生產廠家：美國默克集團(Merck & Co.Inc.)；批準文號：國藥準字J20130123；進口藥品注冊證號：H20130347]0.5 g，靜脈推注，8 h/次，給藥3 d后進行藥敏試驗和細菌學檢測，根據結果選用窄譜抗生素治療，如果結果呈陰性，治療3 d后改用二線抗生素。

1.3觀察指標 兩組患兒均于治療前、治療后7 d抽取動脈血行血氣分析，觀察兩組患兒治療前后的氧濃度(FiO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、A-aDO2等肺功能指標。

1.4療效判定 參照《諸福棠實用兒科學》[5]制定療效判斷標準，顯效：治療7 d后體溫恢復正常，肺部干、濕啰音以及自覺癥狀消失，胸部X線檢查炎癥明顯吸收，白細胞計數顯著降低或恢復正常；有效：治療7 d后體溫逐步恢復正常，肺部干、濕啰音以及自覺癥狀基本消失，胸部X線檢查炎癥有所吸收，白細胞計數有所降低；無效：未達到上述標準或病情惡化。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組患兒的臨床效果比較 對照組顯效17例、有效21例、無效14例，總有效率為73.08%；觀察組顯效26例、有效23例、無效4例，總有效率為92.45%。觀察組總有效率高于對照組(χ2=14.226，P<0.05)。

2.2兩組患兒治療前后的肺功能指標比較 兩組患兒治療后的A-aDO2、FiO2、PaO2、PaCO2、SaO2均較治療前顯著改善(P<0.05)，且觀察組改善情況優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療前后的肺功能指標比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

3 討 論

早期改善肺通氣功能、保證供養充分是臨床治療小兒重癥肺炎的前提和基礎。有研究[4]表明，高頻通氣能夠快速改善患兒缺氧狀態，避免出現因缺氧引發的一系列并發癥。同時，高頻通氣有利于減少通氣時間，降低機械通氣相關性肺損傷的發生風險。

抗生素階梯療法旨在初次用藥即使感染得到全面控制，在用藥治療2～3 d患兒病情穩定之后，再根據藥敏試驗和病原菌檢查結果選擇適宜抗生素以保證后續治療效果[5]。臨床實踐結果[6]顯示，重癥肺炎患兒初期使用溫和抗生素控制病情之后再選擇廣譜抗生素，雖然有效，但不僅治療周期長，而且感染控制效果不佳，易發生抗生素耐藥性。有研究[7]報道，延遲使用抗生素≥24 h是重癥肺炎患兒病死率上升的獨立危險因素。抗生素階梯療法的優勢便是抗生素藥物使用的時性和早期性，能夠縮短廣譜抗生素用藥時間，提高治療針對性和臨床效果。

亞胺培南-西司他丁鈉是非常廣譜的抗生素，有極強的廣譜抗菌活性與β-內酰胺酶抑制作用，西司他丁鈉可以阻斷亞胺培南在腎臟內的代謝，進而提高亞胺培南原形藥物的濃度[8]。本文結果顯示，觀察組的總有效率高于對照組，表明高頻通氣+抗生素階梯療法治療小兒重癥肺炎能夠提高其療效；同時，觀察組患者治療后的A-aDO2、FiO2、PaO2、PaCO2、SaO2均優于對照組，提示高頻通氣+抗生素階梯療法治療小兒重癥肺炎可以顯著改善患兒的肺功能。