右美托咪定聯合羥考酮對腹腔鏡膽囊切除術患者鎮痛效果觀察

彭基斌 方明星 鄒莉 張騏

(蕪湖市第二人民醫院麻醉科，安徽 蕪湖 241000)

腹腔鏡膽囊切除術(LC)具有微創、安全性高等優勢，患者術后恢復快、住院時間短，已逐漸替代開腹手術，成為膽囊切除的重要術式[1]。但在臨床工作中我們發現，術后疼痛依舊是干擾LC患者術后康復的主要問題，術后急性疼痛將加大患者術后慢性疼痛發生風險，有數據統計大約80%的LC患者術后需應用阿片類藥物進行鎮痛[2]。選擇合適的術后鎮痛用藥，有效減輕患者術后疼痛，有利于患者術后恢復，有研究[3]提出右美托咪定(DEX)聯合羥考酮在術后鎮痛中具有聯合的應用效果。基于此，本文旨在探討DEX聯合聯合羥考酮在LC患者中的鎮痛效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2017年9月至2018年9月我院收治的60例LC患者，隨機分為A組(DEX，n=20)、B組(羥考酮，n=20)、C組(DEX+羥考酮，n=20)。A組中男12例，女8例；平均(41.26±6.33)歲； 體質量指數(BMI)平均(21.36±3.47) kg/m2；ASA：Ⅰ級8例，Ⅱ級12例；平均手術時間(58.24±4.58) min。B組中男11例，女9例；平均(42.05±6.41)歲；BMI平均(22.02±4.11) kg/m2；ASA：Ⅰ級7例，Ⅱ級13例；平均手術時間(61.25±5.47) min。C組男10例，女10例；平均(42.17±6.51)歲；BMI平均(21.68±3.58) kg/m2；ASA：Ⅰ級9例，Ⅱ級11例；平均手術時間(59.27±4.88) min。納入標準：患者年齡18～60周歲，體質量50～83 kg；臨床確診為慢性膽囊炎、膽囊結石等疾病，擬行腹腔鏡膽囊切除術；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；知情并同意參與本研究。排除標準：排除受試藥物過敏者；嚴重凝血功能障礙者；合并重度心肝腎等重要器官異常者；藥物濫用史者。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 利用心電監護儀、麻醉深度多參數監護儀，嚴格監控患者心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度等生理指標及麻醉深度指數(CSI)，開放靜脈通路，所有患者均應用靜脈與復合全身麻醉。麻醉前用藥：術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、地西泮10 mg。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、阿曲庫銨0.5 mg/kg，快速誘導氣管插管，連接麻醉機機械通氣，潮氣量7～8 mL/kg，通氣頻率12～14次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)35～45 mmHg。麻醉維持：丙泊酚6 mg/(kg·h)，吸入七氟醚，控制CSI在(50±3)范圍內。手術均采用標準“三孔法”腹腔鏡膽囊切除手術，氣腹機自動沖入CO2，氣腹壓控制為12 mmHg，患者自主呼吸頻率>12次/min，潮氣量>6 mL/kg、吞咽反射恢復、脫機后SpO2>95%即刻拔除氣管導管，膽囊取出后排盡殘余氣體。術閉6 h后，A組患者靜脈注射0.5 μg/kg DEX(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248，規格：2 mL：200 μg)，B組靜脈注射0.07 mg/kg鹽酸羥考酮(Hamol limited，UK藥品證號：H20130314)，C組靜脈注射0.25 μg/kg DEX聯合0.04 mg/kg鹽酸羥考酮。術后48 h疼痛VAS評分>3分者給予其哌替啶50 mg肌注。

1.3觀察指標 (1)統計三組術后切口疼痛情況：分別于術后1 h(T0)、6 h(T1)、12 h(T2)及24 h(T3)4個時間點，采用視覺模擬疼痛評分量表(VAS)[4]評估兩組患者靜息及咳嗽時腹部傷口疼痛力度。(2)統計術后6 h內、6～12 h、12～24 h、及24～48 h內患者非切口疼痛情況。(3)比較兩組鎮靜評分：分別于拔管后20 min、40 min及2 h，采用Ramsa評分法[5]對兩組麻醉鎮靜情況進行統計，其中1分表示患者煩躁不安靜，2分表示安靜合作，3分表示能聽從指令嗜睡，4分表示睡眠狀態下能被喚醒，5分表示呼喚反應遲鈍，6分表示深睡呼喚不醒。規定得2分為優，3～4分為良，其余為差。(4)記錄兩組患者術后哌替啶使用情況，并觀察患者惡心嘔吐、嗜睡、頭暈、皮膚瘙癢等不良反應。

2 結 果

2.1三組靜息狀態下各時間點切口疼痛力度比較 靜息狀態下，A、B、C組疼痛最高峰均于T1時間段出現，后逐漸緩解(F=63.60、61.65、75.81，P<0.05)。A、B、C組T1、T2、T3時刻切口疼痛力度差異顯著(F=3.45、13.36、12.06，P<0.05)，C組T1、T2、T3時刻切口疼痛力度均顯著低于A、B兩組(P<0.05)。見表1。

表1 三組靜息狀態各時間點腹部疼痛力度比較分，n=20]

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05。

2.2三組咳嗽狀態下個時間點切口疼痛力度比較 咳嗽狀態下，A、B、C組疼痛最高峰均于T1時間段出現，后逐漸緩解(F=50.23、43.81、106.23，P<0.05)，A、B、C組T1、T2、T3時刻切口疼痛力度差異顯著(F=4.99、6.46、16.77，P<0.05)，C組T1、T2、T3時刻切口疼痛力度均顯著低于A、B兩組(P<0.05)。見表2。

表2 三組咳嗽狀態下各時間點腹部疼痛力度比較分，n=20]

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05。

2.3三組各時間段非切口疼痛情況比較 術后6 h 內三組均未出現非切口疼痛，A組術后6～12 h、12～24 h及24～48 h 非切口疼痛者多于B、C兩組，但差異無統計學意義(χ2=3.75、1.11、3.33，P>0.05)。

表3 三組各時間段非切口疼痛情況比較[n(%)，n=20]

2.4三組鎮靜情況比較 A組拔管后20 min優良差分別為11例、9例、0例；拔管后40 min優良差分別為14例、6例、0例；拔管后2 h優良差分別為16例、4例、0例。B組拔管后20 min優良差分別為10例、9例、1例；拔管后40 min優良差分別為15例、5例、0例；拔管后2 h優良差分別為17例、3例、0例。C組拔管后20 min優良差分別為16例、4例、0例；拔管后40 min優良差分別為19例、1例、0例；拔管后2 h優良差分別為20例、0例、0例。C組拔管后各時間點鎮靜情況優于A、B組，但三組間比較差異無統計學意義(Z=4.50、4.30、4.13，P>0.05)。

2.5三組術后不良反應比較 A組出現惡心嘔吐2例、嗜睡頭暈1例、皮膚瘙癢2例、腹脹1例，不良反應率為30.00%；B組出現惡心嘔吐4例、嗜睡頭暈3例、皮膚瘙癢2例、腹脹3例，不良反應率為60.00%；C組出現惡心嘔吐1例、嗜睡頭暈2例、皮膚瘙癢1例、腹脹1例，不良反應率為25.00%。B組不良反應率顯著高于A、C兩組(P<0.05)，三組不良反應率比較差異有統計學意義(χ2=6.06，P<0.05)。

3 討 論

LC術后選擇合適的鎮痛措施，有效降低患者疼痛力度，是保障手術治療效果的有效途徑。目前，臨床上關于LC術后疼痛的說法不一，有認為LC術后疼痛以內臟痙攣型疼痛為主，也有認為切口疼痛主導著患者術后第一周疼痛。但無論LC術后疼痛屬于哪種，制定合適的鎮痛措施，有效阻止傷害性刺激的傳遞，控制外周痛覺過敏，是術后鎮痛的共同目標。

本院根據術后鎮痛藥物的使用將60例擬行LC治療患者分為三組，分別為單純DEX組、鹽酸羥考酮組，以及聯合用藥組。DEX屬于高效選擇性腎上腺受體激動劑，藥物能通過有效降低交感神經張力，發揮良好的鎮痛鎮靜功效，此外，DEX還可穩定機體血流動力學，是圍術期常用鎮靜藥物。本文結果發現，單純DEX術后疼痛患者并發癥率最低，對切口疼痛與術后鎮靜中具有良好效應，但患者術后非切口疼痛情況最為嚴重，推測與DEX無明顯內臟止痛效果相關[6-7]。鹽酸羥考酮是μ與κ受體激動劑，作用機制與阿片受體激動劑相似，且具有起效快、作用時間持久等優勢[8]。此外，鹽酸羥考酮具有κ受體激動劑作用，對內臟痛的控制效果優于單純的μ受體激動劑。本文B組患者術后應用鹽酸羥考酮鎮痛，結果提示患者非切口疼痛情況優于A組，說明鹽酸羥考酮在內臟鎮痛中的療效。但鹽酸羥考酮藥物不良反應大，易引起頭暈目眩、惡心嘔吐、嗜睡困乏等癥狀，本文B組患者麻醉不良反應率高達60.00%，與侯軼楠等[9]研究結果相似。李運等[10]研究發現，術后靜脈泵注右美托咪定聯合鹽酸羥考酮能有效降低老年胃腸手術患者拔管應激反應，降低其蘇醒期躁動情況，提高鎮靜效果。本文結果發現，聯合用藥的C組患者術后切口與內臟疼痛力度均得以有效控制，且藥物副作用小，與上訴研究一致。

綜上所述，DEX聯合鹽酸羥考能有效控制LC患者術后疼痛，同時具有良好的鎮靜效果，且用藥安全性高，值得臨床推廣。