半坐臥位依從性的影響因素及其預防呼吸機相關性肺炎的效果分析

常娟 呂京波 唐剛

(日照市嵐山區人民醫院， (1.醫院感染管理辦公室；(2.神經外科；(3.藥學部，山東 日照 276807)

機械通氣為用于搶救各種呼吸停止及呼吸衰竭患者必不可少的治療手段，而呼吸機相關性肺炎(VAP)為醫院獲得性肺炎最嚴重類型，VAP發生后可延長機械通氣時間、住院時間，因此預防ICU患者VAP有重要意義[1]。機械通氣患者采取平臥位雖然能降低肺部功能殘氣量，減輕黏膜纖毛清除作用，增加胃內容物反流頻率與反流量，但容易使胃內容物誤吸，因此抬高病床角度為臨床重要護理手段，而采取半坐臥位有助于降低胃內容物誤吸率及VAP發生率[2]。研究[3]發現在VAP集束化護理中抬高床頭項的臨床依從性顯著高于其他干預項目。本文主要分析機械通氣患者半坐臥位依從性影響因素及預防VAP的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2017年8月我院入住ICU行有創機械通氣治療≥48 h的危重患者52例，依據是否采用半坐臥位將其分為觀察組(n=32)和對照組(n=20)。觀察組中男20例，女12例；年齡20～63歲，平均(41.25±4.28)歲。對照組中男14例，女6例；年齡20～63歲，平均(41.25±4.28)歲。納入標準：因急性低氧血癥或二氧化碳潴留而進行氣管插管或氣管切開并接受呼吸機輔助通氣治療≥48 h；生命體征尚平穩，無翻身或半坐臥位禁忌癥；簽署我院倫理委員會出具的知情同意書。排除標準：急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)≥27分，入住ICU已有肺部感染者；運動肌無力合并呼吸衰竭、惡性腫瘤晚期伴惡病質者；頸椎骨折、嚴重脊髓損傷或休克未糾正、極度衰弱患者；生命體征不穩需平臥位或持續半臥位或其他特殊體位。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 均采用PB840型呼吸機進行機械通氣治療。按照指南要求予以呼吸機輔助呼吸的常規護理，均由經過培訓的ICU專科人員執行，通氣期間均進行腸外營養，并留置鼻胃管經營養科會診進行腸內高營養，呼吸機經密閉式吸痰管連接，依據操作規程進行按需吸痰，對患者進行每日鎮靜喚醒并評估其撤機情況，機械泵擠壓預防深靜脈血栓。治療及護理期間觀察組采用Hillrom-1000床和具有減壓功效的凝膠海綿床墊(美國Hillrom公司生產)予以30°～45°半坐臥位，對照組予以<30°半臥位，均建立翻身時間表為10∶00、16∶00、22∶00、4∶00，為避免呼吸機拮抗，指導患者盡量保持放松并避免做深呼吸及大幅度床上活動，每次翻身時指導患者做肢體功能活動2～3 min。機械通氣后，每2 d 復查胸片、血常規及痰液培養、藥敏試驗，拔管48 h內再次復查胸片、血常規及痰培養。干預期間因病情好轉停止使用呼吸機者，除呼吸機參數檢測及氣囊壓力監測與調節、呼吸道濕化等呼吸機使用有關的項目停止使用外，其他護理措施照常進行，至干預結束。兩組均連續干預7 d。

1.3觀察指標 干預結束比較兩組VAP發生情況及機械通氣時間、入住ICU時間。VAP診斷標準：參照《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)》[4]中VAP診斷標準。半坐臥位依從性影響因素分析：將采用半坐臥位患者按其依從性(量角器人工測量結果判斷床頭抬高角度在30°～45°為依從性達標)將其分為依從性好組、依從性差組，采用現場調查方式調查其臨床資料，包括患者性別、年齡、舒適度、睡眠質量、配合度、躁動程度及壓瘡發生情況，以Kolcaba的舒適狀況量表(GCQ)、匹茲堡睡眠質量指數評定量表(PSQI)、Riker鎮靜和躁動評分表(SAS)評估其舒適度、睡眠質量、躁動程度，GCQ量表包括生理、心理、精神及社會文化與環境4個維度，共28條目，得分越高舒適度越好，PSQI量表總分0～21分，得分越高，睡眠質量越差，SAS量表滿分1～7分；分析兩組患者管床護士對機械通氣搬運困難、脫管等安全隱患、對床頭抬高角度的認識、對適應癥的掌握途徑、判斷抬高角度方法。

2 結 果

2.1兩組患者機械通氣后VAP發生的情況比較 觀察組機械通氣后第3、7天、機械通氣結束后VAP發生率分別為0(0/32)、3.12%(1/32)、6.25%(2/32)低于對照組的15.00%(3/20)、20.00%(4/20)、25.00%(5/20)，差異有統計學意義(χ2=5.094、4.033、5.333，P<0.05)。而觀察組和對照組的VAP病死率分別為0、10.00%(2/20)，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組患者的干預效果比較 觀察組機械通氣時間、入住ICU時間分別為(6.18±0.64) d、(9.35±0.98) d，均短于對照組的(11.23±1.34) d、(12.34±1.30) d，差異有統計學意義(t=18.310、9.249，P<0.05)。

2.3影響半坐臥位依從性的因素分析 Logistic回歸分析結果顯示，患者發生壓瘡、躁動、護士對患者床頭抬高角度的認識<30°、經驗判斷適應癥為半坐臥位依從性差的危險因素，而護士用量角器判定床頭抬高角度為半坐臥位依從性保護因素(P<0.05)。見表1、表2。

表1 影響半坐臥位依從性的單因素分析

表2 影響機械通氣患者半坐臥位依從性的多因素分析

3 討 論

VAP為氣管插管或氣管切開患者在進行機械通氣治療48 h后發生的肺部感染，原因在于機械通氣患者平臥位容易引起胃內容物反流，因誤吸而增加VAP發生危險性，因此床頭抬高<30°被認為是機械通氣患者發生VAP的獨立危險因素，而體位策略在降低機械通氣患者VAP發生風險中有重要應用價值。

本文結果顯示，觀察組采取半坐臥位，其機械通氣后第3、7天、機械通氣結束后VAP發生率低于對照組，觀察組機械通氣時間、入住ICU時間短于對照組，兩組VAP病死率比較差異無統計學意義，表明半坐臥位體位對預防機械通氣患者VAP有重要意義，可縮短患者機械通氣時間、入住ICU時間，可能是因為半坐臥位能使患者膈肌下降，胸腔容積相對增大，有利于改善氧合，增加機械通氣效果，及時糾正呼吸衰竭，減輕各臟器由此引起的功能紊亂，便于及早拔管，此外半坐臥位也能減少患者胃腸、口咽、鼻咽分泌物的反流與誤吸，減少VAP發生率，這與陳貴華等[5]的研究結論相符。本研究借鑒以往報道，對觀察組采用的是30°～45°半坐臥位，對照組予以<30°半臥位，將量角器人工測量結果判斷床頭抬高角度在30°～45°作為半坐臥位依從性達標標準，對依從性好與依從性差者資料進行單因素及多因素Logistic回歸分析，結果顯示患者發生壓瘡、躁動、護士對患者床頭抬高角度的認識<30°、經驗判斷適應癥為半坐臥位依從性差的危險因素，而護士用量角器判定床頭抬高角度為半坐臥位依從性保護因素，這與李桂芳等[8]的研究結果相近。患者床頭抬高采取半坐臥位時因身體受壓力與剪切力作用，會發生壓瘡，而引起躁動，患者舒適度欠佳，造成管道脫落或移位，因此應盡量使患者處于正確體位，避免壓瘡，在選擇半坐臥位時護理人員需盡量幫助患者選擇合適床、床墊，防止身體下滑，并糾正下滑體位，使其處于舒適狀態，保持良好睡眠[9]；此外護士對患者床頭抬高角度的認識<30°、經驗判斷適應證均可能降低機械通氣患者采取半坐臥位依從性，其執行依從性較低且欠缺規范，而采用科學的量角器判定床頭抬高角度有助于提高半坐臥位護理規范性，避免采用目測法誤導正確的角度判斷，盡量使床頭精確至30°～45°[10]。