胸悶：竟然也是一種哮喘

張阿姨，年齡60歲，既往體健，剛準(zhǔn)備享受退休后的休閑生活，卻頻繁地被一種胸悶癥狀困擾。發(fā)作起來毫無原因，胸中有氣呼不出去的感覺，需要頻繁嘆氣，影響睡眠和心情，不發(fā)作的時候跟健康人沒什么兩樣。癥狀持續(xù)到1個多月的時候，張阿姨向兒子訴說了自己的苦惱，孝順的孩子帶著張阿姨迅速趕往了國內(nèi)知名心內(nèi)科診室就診，心電圖、心肌酶、血常規(guī)、血生化、心臟超聲、胸部CT，甚至冠脈造影、肺動脈加強(qiáng)CT，斷斷續(xù)續(xù)查了1個多星期，結(jié)果顯示全部正常。張阿姨一頭霧水，甚至開始懷疑這種胸悶是不是自己的一種幻覺。不甘心的張阿姨甚至偷偷吃過硝酸甘油，但是胸悶癥狀并沒有得到一絲緩解。

2024年3月，張阿姨帶著厚厚的檢查單和一臉的困惑，來到北京老年醫(yī)院呼吸科，向醫(yī)生訴說著自己的苦惱。接診的劉主任憑著多年行醫(yī)的豐富經(jīng)驗(yàn)和敏銳的直覺，開出了一系列檢查單，結(jié)果顯示：肺功能正常，氣道激發(fā)試驗(yàn)強(qiáng)陽性！

依據(jù)病史和檢查結(jié)果，劉主任告知張阿姨胸悶的原因是胸悶變異性哮喘。張阿姨一臉的不相信：“我不咳嗽、也不喘，怎么可能是哮喘？”其實(shí)這就是沒有喘息癥狀的不典型哮喘——以胸悶為唯一癥狀的胸悶變異性哮喘。

什么是胸悶變異性哮喘

胸悶變異性哮喘（CTVA）是一種不典型哮喘，起病隱匿，以胸悶為唯一或主要癥狀，但沒有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促等典型的哮喘表現(xiàn)。2013年由我國著名呼吸病學(xué)家沈華浩教授在國際上首次發(fā)現(xiàn)并命名。這10余年來，國內(nèi)外同行高度關(guān)注，開展了大量的研究和探索工作，旨在提高胸悶變異性哮喘的識別診斷和治療。2023年9月12日《胸悶變異性哮喘診治中國專家共識》在《中華醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)布，明晰了胸悶變異性哮喘的診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)，以沈華浩教授為代表的中國專家，為這一“中國發(fā)現(xiàn)”的疾病，制定了“中國標(biāo)準(zhǔn)”。

胸悶變性哮喘為什么不易被識別

在以胸悶為唯一或主要臨床表現(xiàn)的呼吸科門診患者中，目前約有22.4%的患者被診斷為胸悶變異性哮喘，其他胸悶患者的診斷包括冠心病、慢阻肺、肺栓塞、神經(jīng)精神疾病等，約占67.1%。胸悶變異性哮喘患者由于缺乏喘息等典型的哮喘癥狀，且無明顯咳嗽，同時缺乏哮鳴音等典型體征，漏診率、誤診率極高。有研究報道，胸悶變異性哮喘患者首次出現(xiàn)癥狀到確診，平均需要3.8年，如何早期識別、正確診斷及治療胸悶變異性哮喘至關(guān)重要。

胸悶變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)有哪些

胸悶作為患者唯一或主要的癥狀，無喘息、氣促等典型哮喘的癥狀和體征；胸悶發(fā)作時肺部聽診無哮鳴音；胸部CT無明顯的器質(zhì)性病變；氣道激發(fā)試驗(yàn)強(qiáng)陽性；抗哮喘治療有效；排除心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉及精神因素等疾病引起的胸悶。

胸悶變異性哮喘與典型哮喘有哪些異同

相同點(diǎn) ①發(fā)作特點(diǎn)：陣發(fā)性，凌晨2～4點(diǎn)易發(fā)作，可自行緩解。②誘發(fā)因素：季節(jié)變化、運(yùn)動、環(huán)境悶熱、煙霧刺激、上呼吸道感染等。③家族史：哮喘或過敏性疾病家族史，本人有過敏史；④治療原則：與典型哮喘相同。

不同點(diǎn) 以胸悶作為唯一或主要的癥狀，患者會描述為胸口憋悶、胸部緊縮感、胸部呈壓迫感、胸口像被石頭壓著、喜歡聳肩深呼吸、一口氣總上不來；不具備喘息、氣促等典型哮喘的臨床表現(xiàn)；易合并情緒障礙，比如33.82%～42%的患者合并焦慮癥，25%的患者合并抑郁；肺部聽診沒有哮鳴音。

哪些情況要警惕胸悶變異性哮喘

胸悶為患者唯一或主要的癥狀，持續(xù)8周以上；發(fā)作與緩解交替、夜間發(fā)作；季節(jié)性、運(yùn)動、吸入刺激性氣體等因素誘發(fā)；過敏性疾病家族史、患有過敏性疾病人群；胸部影像學(xué)及血常規(guī)無明顯的異常。

胸悶變異性哮喘的治療

胸悶變異性哮喘的治療原則同典型哮喘，治療藥物包括吸入用糖皮質(zhì)激素（比如吸入用布地奈德）、口服糖皮質(zhì)激素（比如醋酸潑尼松）、短效B 2受體激動劑（比如硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑）、長效β2受體激動劑（吸入用福莫特羅）、白三烯受體拮抗劑（比如孟魯司特）等。根據(jù)胸悶發(fā)作的情況選擇合適的治療方案。如果胸悶變異性哮喘的癥狀得以控制且肺功能穩(wěn)定3個月以上，可以考慮降級治療。建議先減少激素用量（口服或吸入），然后減少激素使用次數(shù)（由每日2次減至每日1次），最后減去與激素合用的控制藥物。考慮到胸悶變異性哮喘患者易合并情緒障礙，對這類患者建議予以抗焦慮或抗抑郁的藥物治療，同時給予心理治療。起始治療后2～4周進(jìn)行1次門診復(fù)診，后續(xù)每1～3個月復(fù)診1次。

胸悶變異性哮喘的預(yù)后

未經(jīng)治療的胸悶變異性哮喘會如何轉(zhuǎn)歸，目前仍不清楚。多數(shù)胸悶變異性哮喘患者經(jīng)規(guī)范的抗哮喘治療預(yù)后良好，胸悶癥狀、肺功能指標(biāo)顯著改善。作為一種不典型哮喘，胸悶變異性哮喘是否會發(fā)展為典型哮喘，目前未確定。

劉醫(yī)生寄語

類似張阿姨的困擾也許不是少數(shù)人，這類患者主訴和困擾非常多。從張阿姨的曲折就診經(jīng)歷，基本可以排除心臟器質(zhì)性疾病和神經(jīng)、消化、精神等因素所導(dǎo)致的胸悶，當(dāng)她說到“有一次聞了別人送的鮮花之后，再一次出現(xiàn)了胸悶”的時候，我已經(jīng)有了判斷。當(dāng)胸悶患者來到呼吸科時，考驗(yàn)的是臨床醫(yī)生看待疾病的完整度，并非所有的檢查單都要一起開，應(yīng)具備優(yōu)先考慮問題的能力。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)該對疾病有敏銳且清晰的認(rèn)識。