USCOM與PiCCO膿毒癥患者心功能的相關(guān)性

薛鋒 劉春廣

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院，天津 301800)

膿毒癥患者由于心肌抑制因子等多種介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致不同程度的心功能異常，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)其變化趨勢(shì)，從而指導(dǎo)臨床診治。脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)(PiCCO)因具有操作簡單、安全、并發(fā)癥少、容易實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)，使用更為廣泛，多用于監(jiān)測(cè)血管外肺水〔1，2〕，很多研究證實(shí)了PiCCO的準(zhǔn)確性〔3，4〕，使其成為臨床上非心臟手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是PiCCO是一種有創(chuàng)操作技術(shù)，對(duì)于凝血功能異常、行靜動(dòng)脈置管困難的患者具有一定的限制性。超聲心排血量監(jiān)測(cè)(USCOM)作為無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的代表，其應(yīng)用也越來越多，具有無創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確、可靠、連續(xù)、實(shí)時(shí)、價(jià)廉的優(yōu)勢(shì)。本研究比較USCOM與PiCCO膿毒癥患者心功能的差異及相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 采用前瞻性自身對(duì)照的研究方法，選擇2015年3月至2017年7月天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥患者36例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，膿毒癥診斷明確，需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的重癥患者。排除肥胖、胸部皮下氣腫、孕婦、心臟瓣膜反流及嚴(yán)重心律失常者。其中男20例，女16例；年齡39～79歲，平均(60.5±11.8)歲。感染部位：肺炎27例，腹腔感染4例，血流感染4例，泌尿系感染1例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均知情同意。

1.2血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法 分別于成功放置PiCCO管路后0 h和24 h進(jìn)行PiCCO心排量(CO)及每搏量(SV)，然后再用USCOM測(cè)定相同參數(shù)進(jìn)行對(duì)照。所有數(shù)據(jù)由同一位調(diào)查者進(jìn)行測(cè)量和記錄，比較兩種方法測(cè)得數(shù)值的差異和相關(guān)性。

1.2.1PiCCO 德國PULSION公司PiCCO監(jiān)測(cè)儀。行中心靜脈(頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈)和股動(dòng)脈穿刺置管，連接PiCCO。每次快速注射冰鹽水(<8℃)15 ml，連續(xù)測(cè)量3次取平均值，獲取CO及SV。

1.2.2USCOM 澳大利亞USCOM公司無創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)儀。患者取仰臥位，經(jīng)胸骨上窩或肺動(dòng)脈區(qū)進(jìn)行超聲多普勒檢查，以獲得血流圖和數(shù)據(jù)，重復(fù)測(cè)量，取圖像良好的3次監(jiān)測(cè)結(jié)果的均值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS22.0和Medcalc17.6軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Pearson直線相關(guān)分析及Bland-Altman分析法。

2 結(jié) 果

2.1兩種方法監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 在0 h和24 h 使用PiCCO和USCOM測(cè)得的CO、SV、ΔCO、ΔSV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表1。

表1 兩組監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

CO、SV例數(shù)是0 h與24 h測(cè)得的例數(shù)之和；ΔCO：0 h與24 h CO差；ΔSV：0 h與24 h SV差

2.2COPiCCO與COUSCOM的相關(guān)性分析 USCOM與PiCCO測(cè)得的CO呈顯著正相關(guān)(R2=0.922，P<0.001)，見圖1。兩種方法監(jiān)測(cè)CO的一致性：Bland-Altman分析顯示，PiCCO與USCOM的CO一致性較高，平均差值在-0.02 L/min，95%CI為-0.70～0.66。見圖2。

圖1 COPiCCO與COUSCOM的相關(guān)性分析

圖2 Bland-Altman法分析CO的一致性

2.3ΔCOPiCCO與ΔCOUSCOM的相關(guān)性分析 USCOM與PiCCO測(cè)得的ΔCO呈顯著正相關(guān)(R2=0.963，P<0.001)，見圖3。ΔCO的一致性：Bland-Altman分析顯示，PiCCO與USCOM的ΔCO一致性較高，平均差值在0 L/min，95%CI為-0.06～0.06，見圖4。

2.4SVPiCCO與SVUSCOM的相關(guān)性分析 USCOM與PiCCO測(cè)得的SV呈顯著正相關(guān)(R2=0.941，P<0.001)，見圖5。SV的一致性：Bland-Altman分析顯示，PiCCO與USCOM監(jiān)測(cè)的SV一致性較高，平均差值-0.2 L/min，95%CI為-6.1～5.7，見圖6。

圖3 ΔCOPiCCO與ΔCOUSCOM的相關(guān)性分析

圖4 Bland-Altman法分析ΔCO的一致性

圖5 SVPiCCO與SVUSCOM的相關(guān)性分析

圖6 Bland-Altman法分析SV的一致性

2.5ΔSVPiCCO與ΔSVUSCOM的相關(guān)性分析 USCOM與PiCCO測(cè)得的ΔSV呈顯著正相關(guān)，相關(guān)指數(shù)(R2=0.974，P<0.001)，見圖7。ΔSV的一致性：Bland-Altman分析顯示，PiCCO與USCOM監(jiān)測(cè)的ΔSV一致性較高，平均差值在0 L/min，95%CI為-0.66～0.65，見圖8。

圖7 ΔSVPiCCO與ΔSVUSCOM的相關(guān)性分析

圖8 Bland-Altman法分析ΔSV的一致性

3 討 論

USCOM是采用成熟的連續(xù)波多普勒(CW)技術(shù)經(jīng)皮監(jiān)測(cè)升主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈的血流速度、方向、流出道截面積(CSA)、峰值速度、心室射血時(shí)間、速度時(shí)間積分(vti)、心率(HR)等指標(biāo)，精確測(cè)定心臟每次搏動(dòng)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)狀況，直接反映心臟泵血功能。通過公式CO=vti×CSA×HR計(jì)算得出。其中，在CW測(cè)量時(shí)，主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈流出CSA分別是從測(cè)主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)面積或肺動(dòng)脈瓣瓣環(huán)面積所得，vti是血液每一搏所運(yùn)行的距離。CW技術(shù)監(jiān)測(cè)血流速度、信號(hào)強(qiáng)度的準(zhǔn)確性與測(cè)血流方向角度和CW波束遇到軟組織有很大的關(guān)系，這可以通過多普勒方程式公式知道：Fd=2Ft×(V×cosθ)/C，F(xiàn)d是多普勒頻率，F(xiàn)t是傳導(dǎo)頻率，V是紅細(xì)胞速度，θ是紅細(xì)胞運(yùn)行方向和CW波束運(yùn)行方向之間的角度，C是CW在軟組織里的速度，2是系數(shù)。在實(shí)際操作中，應(yīng)使波束與血流方向盡量保持平行，盡量避開肺、骨骼和過厚脂肪處，使檢測(cè)結(jié)果更加準(zhǔn)確。實(shí)測(cè)中需要一定的訓(xùn)練才能獲得可靠的USCOM數(shù)據(jù)。通常情況下，臨床醫(yī)生在初次操作時(shí)，超聲探頭放置位置不合適會(huì)造成獲得數(shù)據(jù)普遍偏小，容易有較大誤差，因此需要反復(fù)嘗試找到合適位置。無須拘泥于某一固定肋間，盡量選擇三角形外形、線條平滑，且具有尖銳的頂點(diǎn)、填充飽滿的圖像信號(hào)，尤其以可聽見聲波反饋改變?yōu)樽罴褕D像選擇，此時(shí)往往能獲得最高的CO。本實(shí)驗(yàn)為減少這些方面的影響，數(shù)據(jù)均由經(jīng)過訓(xùn)練的同一人操作和記錄，更能保證數(shù)據(jù)相對(duì)準(zhǔn)確。

本研究結(jié)果可見ΔCO更能準(zhǔn)確反映患者的CO。ΔSV更能準(zhǔn)確反映患者的SV。Bland-Altman分析顯示24 h前后的ΔCO及ΔSV一致性較患者的CO及SV更好，ΔCO可用于危重患者尤其是休克患者容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性判斷的重要依據(jù)之一〔5〕，能夠準(zhǔn)確反映病情的變化，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。胡北平〔6〕研究發(fā)現(xiàn)PiCCO與USCOM在不同PEEP水平機(jī)械通氣患者中測(cè)得的CO是一致的。張柳等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)使用USCOM與PiCCO測(cè)定重癥患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)有顯著差異，總體顯示USCOM值高于PiCCO值，但相關(guān)性良好。Phillips等〔8〕研究表明USCOM是一種非侵入性的和精確的替代方法，可以可靠地檢測(cè)出CO的5%的變化。Horster等〔9〕發(fā)現(xiàn)在USCOM和PiCCO中，機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)有明顯的影響。Lichtenthal等〔10〕證實(shí)了使用USCOM進(jìn)行流量測(cè)量的準(zhǔn)確性及在臨床中獲得可靠的心排量和其他參數(shù)的可行性。由此可見USCOM可以無創(chuàng)、方便、快速、相對(duì)準(zhǔn)確地測(cè)得CO等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，而且可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

因此，USCOM與PiCCO在監(jiān)測(cè)膿毒癥患者心功能方面具有同樣的準(zhǔn)確性。與PiCCO相比，USCOM是一種無創(chuàng)、方便，且操作簡便易掌握的監(jiān)測(cè)方法，可以連續(xù)、實(shí)時(shí)、快速、直接反映心臟每搏輸出量的情況，避免了有創(chuàng)監(jiān)測(cè)對(duì)患者的傷害和費(fèi)用高等缺點(diǎn)，對(duì)指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確治療具有十分重要的意義。由于USCOM對(duì)患者的條件要求較高，如肥胖、胸部皮下氣腫、心臟瓣膜反流及嚴(yán)重心律失常等原因不能獲取滿意的圖像，限制了其應(yīng)用〔11〕。但是只要能獲取滿意的圖像，其準(zhǔn)確性與PiCCO相同。本研究樣本相對(duì)較小，還需大樣本、多中心、不同方面和角度的研究統(tǒng)計(jì)資料，進(jìn)一步證實(shí)USCOM的準(zhǔn)確性。