康復訓練對急性心肌梗死患者治療效果的meta分析

門杰 李樹峰 常一帆 白橋 石國帥 許婷

(1山西醫科大學汾陽學院基礎醫學部，山西 汾陽 032200；2北京協和醫學院醫學信息研究所；3山西醫科大學；4西安交通大學公共衛生學院)

急性心肌梗死(AMI)是心血管系統的危重急癥，嚴重威脅人們的生命健康和生活質量〔1〕。我國心血管疾病占全部死因比例的43.81%，AMI的死亡率高達63.24/10萬人年〔2〕。有氧運動可以降低血脂含量、減少低密度脂蛋白和膽固醇在血管上的沉著，是心血管疾病的有效防控措施。國內外關于運動干預AMI患者的隨機對照試驗(RCT)的臨床效果不盡相同〔3～8〕。本研究擬通過meta分析，探討康復訓練對AMI患者心臟功能、運動耐量的效果。

1 資料與方法

1.1研究類型 康復訓練和有氧運動治療AMI患者的RCT。

1.2研究對象 ①符合心肌梗死診斷標準〔9〕(紐約心臟協會心臟功能≤Ⅳ級或killip心功能分級<Ⅲ級)者；②處于AMI的穩定期且未經過手術介入治療的AMI患者。

1.3干預措施 治療組在常規治療上進行康復訓練，對照組進行常規治療。

1.4結局指標 左室射血分數(LVEF)；左室舒張末內經(LVDd)；收縮壓(SBP)；6 min步行距離(6MWD)。

1.5文獻排除標準 ①會議摘要、病例報告、綜述、非中英文、重復發表的文獻；②未提供原始研究數據亦未能索取原始資料的文獻；③實驗方案描述不詳細或不恰當的文獻；④處于妊娠期及哺乳期的婦女，有甲狀腺功能異常、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、精神障礙者；⑤運動方式為一次性的急性運動、力量訓練和間歇訓練研究。

1.6檢索策略 計算機檢索Pubmed、Embase、Biosis Previews、Cochrane Library(2018年第2期)、Web of science、中國知網、中國生物醫學文獻服務系統、維普網、萬方數據等，檢索運動或康復訓練治療AMI患者的RCT，檢索時限為建庫至2018年2月。檢索方法有PICOS原則、主題詞自由詞結合、限制字段、截詞符、布爾邏輯等。通過手工檢索進行查漏補缺，并對有重要參加價值的文獻進行文獻追溯。

1.7文獻篩選和數據提取 由2位研究人員獨立進行文獻篩選和數據提取，交叉核對，如遇分歧則共同協商討論或請第三方參與解決。提取的資料內容包括：①納入研究的作者、題目、期刊、年份等；②治療組與對照組病例數、性別比、年齡、患病情況等及兩組的具體干預方案；③納入研究的方法學異質性數據包括隨機、盲法、對照設計等；④納入研究各結局指標的測量數據。

1.8偏倚風險評價及統計分析 由2名研究者參照Jadad量表對納入研究進行偏倚風險評價，得到Jadad評分。采用RevMan5.3軟件進行meta分析，計量資料采用均數差(MD)為效應指標，并給出其點估計值和95%CI。各研究間異質性采用χ2檢驗，并根據I2值判斷異質性大小，I2<50%、P>0.10為低異質性，50%≤I2≤75%為中異質性，I2>75%為高異質性〔10〕。對于低異質性采用固定效應模型合并統計量。對于中高異質性，應逐個剔除納入研究進行敏感性分析，探討結果的穩定性。如果存在明顯的臨床異質性和方法學異質性，則進行亞組分析；反之，則采用隨機效應模型。

2 結 果

2.1文獻篩選流程及結果 共獲得相關文獻4 186篇，最終納入12個RCT〔1,11～21〕。文獻篩選流程見圖1。

2.2納入研究的基本特征與偏倚風險評價 共納入12個研究〔1,11～21〕，基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

續表1 納入文獻的基本特征

2.3meta分析結果

2.3.1LVEF 共納入6個研究〔1,16～18,20,21〕，MD=5.42，95%CI為3.09～7.75，異質性檢驗I2=78%，存在高異質性。逐個剔除納入的研究，發現剔除廖旻媛〔20〕后，MD=3.91，95%CI為2.97～4.84，異質性從變為I2=0%，異質性變化很大，結果不穩定。以療程的長短進行亞組分析，結果顯示治療組與對照組差異有統計學意義(MD=5.42,95%CI為3.09～7.75)，康復訓練對AMI患者的LVEF有影響。療程<6個月亞組MD=5.55,95%CI為1.18～9.91，I2=90%；療程≥6個月亞組MD=4.22,95%CI為3.07～5.36，I2=0%，差異均有統計學意義，見圖2。

圖2 康復訓練對AMI患者LVEF有效性的meta分析

2.3.2LVDd 共納入3個研究〔16,18,21〕，異質性檢驗I2=0%，無異質性，采用固定效應模型進行合并。結果顯示治療組與對照組差異有統計學意義(MD=-3.77,95%CI為-4.58～-2.97),即康復訓練對AMI患者的LVDd有影響，見圖3。

圖3 康復訓練對AMI患者LVDd有效性的meta分析

2.3.3SBP 共納入5個研究〔11～15〕，異質性檢驗I2=97%，存在高異質性。逐個剔除納入的研究，I2、MD的變化較小，結果穩定可靠。通過分析納入的5個研究，未發現有明顯的臨床和方法學異質性特征，仍采用隨機效應模型。結果顯示治療組與對照組差異無統計學意義(MD=-3.68,95%CI為-11.43～4.08),即康復訓練對AMI患者的SBP沒有影響，見圖4。

圖4 康復訓練對AMI患者SBP有效性meta分析

2.3.46MWD 共納入4個研究〔1,18～20〕，異質性檢驗I2=10%，低異質性，采用固定效應模型進行合并。結果顯示治療組與對照組差異有統計學意義(MD=-58.99,95%CI為55.16～62.82)，康復訓練對AMI患者的6MWD有影響，見圖5。

圖5 康復訓練對AMI患者6MWD有效性的meta分析

3 討 論

AMI患者的預后往往較差，出現再梗死的可能性較高，社會功能和生命質量都會受到嚴重影響〔22，23〕。適當的有氧運動對于心腦血管疾病等慢性病的防治和預后都有積極作用。

本文由于僅納入了中英文文獻，可能存在語種偏倚。LVEF納入的6個RCT，其中廖旻媛〔20〕對結果的穩定性影響較大，可能是由于研究中對結局指標評價測量的標準與其他研究存在較大的異質性。在亞組分析中，從異質性和效應指標的變化來看，療程的長短不是臨床異質性的主要原因。SBP納入了5個RCT，異質性很大，可能是由于對結局指標的評價標準不一樣，也可能是康復訓練方案存在差異。

綜上，可以認為康復訓練對于穩定期AMI患者的預后有積極的治療效果，能改善患者的心臟功能和運動耐量，在其康復治療中應推廣使用。此外，應繼續開展多中心、大樣本的RCT，并進行長期的追蹤隨訪，為系統評價提供更多的有力證據。