攝食管理聯合肌電生物反饋治療對腦卒中相關性肺炎的預防

郜憲林

(菏澤醫學專科學校，山東 菏澤 274000)

腦卒中相關性肺炎(SAP)發病群體為腦卒中患者，與腦卒中后機體的功能障礙有極為密切的關系〔1〕。據調查顯示〔2,3〕，腦卒中相關性肺炎的發病率為7%～22%，是腦卒中后死亡的重要危險因素，嚴重影響患者的生活質量。腦卒中發生后患者呼吸系統神經控制及相關肌群的運動受損，致使患者飲食、吞咽時易發生誤吸。SAP的發生使患者住院周期延長，影響患者的康復進程，增加醫療費用，嚴重可危及患者生命健康。目前，對于SAP的治療主要采用肌電生物反饋療法，將機體不易感知的變化信號通過肌電接收裝置變為可感知信號，從而指導患者進行專項康復治療，但其治療方法單一，受器材限制且療程較長〔4〕。有報道指出〔5〕，對SAP進行攝食管理聯合肌電生物反饋療法可有效減少患者誤吸的可能，減少肺炎的發生，從而改善患者的生活質量。本研究旨在探討攝食管理聯合肌電生物反饋治療對腦卒中相關肺炎的預防。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2017年2月在菏澤市牡丹人民醫院收治的腦卒中患者122例，隨機分為觀察組和對照組各61例。納入標準：①經臨床確診為腦梗死或腦出血，且有頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查確診依據；②患者符合第4次全國腦血管病學術會議制定的相關診斷標準；③患者無精神或神經性疾病，體征平穩，精神正常；④患者智力測試量表(AMT)評分>7分；⑤洼田飲水試驗評級為2～5級；⑥均知情同意。排除標準：①患有惡性腫瘤患者，如顱腦腫瘤占位、浸潤，轉移瘤等引起的顱腦病變者；②患有嚴重的神經、精神病變，無法配合治療者；③非腦卒中引起的肺炎或入選前已患有肺炎的患者；④患者或家屬不同意在知情同意書上簽字者。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2方法 兩組患者在治療期間均給予常規的神經營養、改善腦循環及降壓降糖、抗血小板藥物進行積極對癥治療，同時根據患者的情況給予合理的運動療法〔Bobath療法、Brunstrom訓練、神經肌肉本體感覺促進療法(PNF)技術訓練〕，并保證患者有安靜的進食環境，及時對患者的情況進行評估和調整。

1.2.1對照組 對照組患者給予常規肌電生物反饋治療，選用Mega Win6000 肌電生物反饋儀(國食藥監械(準)字2009第3260973號)進行治療。治療前患者取30°仰臥位，頭部前傾對偏癱側肩部墊起，吞咽一口量3 ml食物進行系統測試，對患者參與進食和吞咽的6組肌群吞咽最大峰值進行測定分析。對肌電圖上振幅較低的或振幅較少的肌群，在其振幅最大峰值基礎上增加10%的吞咽峰值設為訓練閾值，系統在患者主動收縮肌肉達到該閾值時給予視覺、聽覺反饋刺激進行訓練，刺激強度15～40 mA，表面肌電圖靈敏度<0.1 V，生物反饋治療1次/d，持續30 min/次，30 d為1個療程。

1.2.2觀察組 觀察組患者在對照組基礎上給予吞咽-攝食管理訓練，進行訓練前需對患者全身狀態、意識水平、高級腦功能(語言、認知、行為、注意力、記憶力、情感、智力)和攝食吞咽功能的評定，同時使患者及家屬認識到吞咽障礙的存在，達到時刻關注，防止誤吸的發生。吞咽-攝食管理訓練的內容如下：

①健康教育。患者經檢查入院后，臨床護士采取針對性護理，“一對一”指導，使患者了解治療的過程，訓練注意事項，訓練詳細內容。讓患者對吞咽困難后身體及心理的變化全面認知，針對訓練間出現的問題給予積極解答，以消除患者及家屬焦慮的情緒，此外，由經驗豐富的醫護人員結合患者及家屬的文化程度定期對其進行心理輔導及健康宣教，保證醫護人員與患者家庭建立良好的醫患關系。

②進食體位的調整。對于腦卒中患者，進食體位調整防止患者發生誤吸，是保護氣道的最重要因素之一。患者進食時易采取坐位或半臥位，使患者上身至少與床頭呈30°。對于中、重度患者可用枕頭墊起偏癱側，以保證患者維持體位時的舒適度，避免因體位維持不穩而影響進食；對于鼻飼進食的患者應注意在注食后30～60 min內至少抬高床頭30°，因鼻飼患者意識不清，無法對饑餓程度進行描述，因此在進行注食前應對患者胃殘余量進行測定，如胃殘余量大于100 ml時應及時停止進食，鼻飼前應對患者口腔、咽部分泌物充分清除，可根據患者的情況進行吸痰、止咳、翻身拍背等處理。鼻飼應注意控制灌注的量和速度，避免量過多、速度過快而導致誤吸、反流的發生。同時應注意在患者進食后及時進行口腔的清潔，確保患者每日至少2次的口腔清潔。

③進食方法的訓練。在進行進食方法訓練時應保證患者意識清醒，避免因疲勞導致誤吸的發生。在患者進食欲望強烈時應避免因饑餓而進食過快導致嗆咳、誤吸的發生。對于體力較差的患者，進食前應充分進行休息，因耐力不足應少量多餐，以防進食過程中出現誤吸、反流的風險。進食前應確定患者口腔無松動牙齒，有義齒者應佩戴后在進食，同時睡前應取下義齒進行清洗。進食時應確保患者不分心，不在患者口腔內有食物時講話，如遇親朋探視、電視開啟等情況，陪護人員應格外專心喂食，患者應用健側口腔進行進食，進食速度應緩慢，每次約5 ml為宜，給患者充分咀嚼時間，吞下后稍頓再進行下次吞咽。如患者在進食過程中出現誤吸、氣促、咳嗽、聲音變濕、呼吸困難等情況，應立即停止進食，并做緊急處理(床旁備負壓吸引器)。飲水時應避免吸管的使用，可用杯子飲水，飲水時杯中水量不宜過多，當杯中水量低于半杯時應仰頭飲水法，避免飲水動作過快而發生誤吸、嗆咳。進食后應對患者口腔進行認真細致的清潔，尤其偏癱側。進食后患者應保持坐位或半臥位，此期間不宜對患者進行翻身、拍背、吸痰等操作，防止因不當的操作引起胃液反流增加吸入性肺炎的發生。

④吞咽器官的訓練。由于腦卒中患者呼吸系統神經控制及相關肌群的運動受損，增加誤吸的可能。因此加強患者肌群的力量、協調性，強化唇、下頜、舌、軟腭及聲帶的運動控制，改善其生理功能。囑咐患者抿嘴(說“嗯”)、籠嘴(說“嗚”)、緊閉雙唇、吹哨訓練以加強唇的運動、力量和協調；使患者口張至最大維持5 s，然后放松左右移動下頜，或夸張做咀嚼動作，重復10次，以加強上下頜運動的控制、穩定和協調；將患者舌盡量伸出口外，維持5 s，然后縮回放松，張開口使舌尖頂置門牙背面，維持5面，然后放松，重復10次，以加強舌的運動控制和力量；發“ch”音以促進舌與軟腭中部的接觸，發“s/sh”音以促進舌與軟腭側面的接觸，重復發“da/ga/la”，以訓練舌與軟腭的協調；咀嚼紗布聯系舌攪拌運動；讓患者坐起，雙手撐起坐面做推壓和屏氣運動，此時胸廓固定，聲門緊閉，然后松手，聲門打開，呼氣發聲，強化聲門閉合功能，強化軟腭同時可有助于除去殘留在咽部的食物殘渣。每天吞咽器官訓練2次，每次10～20 min。

⑤食物性狀的選擇根據患者的情況。選擇合適的進食性狀，對于吞咽能力中度以下的患者應給予半流食，可添加凝固粉將食物制呈糊狀或凍狀。有吞咽障礙的患者在服藥時應研磨成凝固粉后服用，避免將藥物同湯、粥混服而離散藥物導致嗆咳的發生。進食食物溫度應適宜，干、脆、碎、難嚼、堅硬的食物如餅干、面包、花生、大塊肉等應避免食用。

⑥心理護理。腦卒中發病急劇且致殘率較高，患者因腦卒中無法準確地表達生理需求，因此極易引起抑郁、煩躁、惱怒等負面情緒，影響正常進食，甚至出現嚴重肺炎、拒食等現象，故及時對患者及家屬進行必要的心理疏導尤為重要。醫師應注重與患者和家屬的溝通，從評估開始便告知患者和家屬有關吞咽障礙的起因及預防反流、誤吸的措施，根據患者的情況制定個性化的餐飲類型。醫護人員應營造舒適、安靜的進食環境，做到尊重、體諒患者，耐心傾聽患者傾訴并及時對患者進行心理疏導，使患者積極配合治療，以促進患者正確進食，避免肺炎的發生。

1.3評價指標 在兩組患者治療前和治療后30 d進行吞咽功能的評估，采用洼田氏飲水實驗進行評估；對兩組患者治療期間發生SAP的人數、發生率及相關痰液病原種類患病人數分析。

1.3.1洼田氏飲水試驗〔6〕在患者治療前及治療后30 d有康復專科醫師進行評測，使患者端坐，喝下30 ml溫開水，觀察患者飲水時間及期間嗆咳情況，其中Ⅰ級：患者能在5 s內1次咽下，期間無嗆咳；Ⅱ級：患者分2次以上咽下，期間無嗆咳發生；Ⅲ級：患者能1次咽下，但出現嗆咳；Ⅳ級：患者分2次以上咽下，且有嗆咳；Ⅴ級：患者下咽時出現明顯嗆咳，無法全部喝完。其中Ⅰ級為正常，Ⅱ級為可疑，Ⅲ級以上為異常。

1.3.2SAP的診斷〔7〕臨床診斷：腦卒中發生后患者胸部影像學檢測發現新出現或進展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀：①發熱≥38℃；②出現咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病加重；③肺實質病變伴(或不伴)濕啰音；④外周血白細胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同時排除與肺炎臨床表現相近的疾病，如肺結核、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺部腫瘤等。吞咽障礙治療有效率=(痊愈+有效+好轉)/總例數×100%。

病原學診斷：臨床通常采用氣管內吸引、肺泡灌洗、保護性毛刷采集下呼吸道標本，并進行細菌定量培養，3種標本分別采用106、104、103CFU/ml為閾值，超過閾值濃度生長的細菌判定為病原菌，低于閾值濃度的為定植或污染菌。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t及χ2、秩和檢驗。

2 結 果

兩組患者治療前吞咽功能無統計學差異(Z=0.388，P=0.689)；兩組患者治療后30 d吞咽功能評級比較均有所改善，且觀察組治療效果明顯優于對照組(Z=3.339，P<0.001)；觀察組患者吞咽功能障礙治療有效率(95.08%)明顯優于對照組有效率(91.97%，P<0.05)；治療期間，觀察組患者有4例發生肺炎，對照組患者有9例出現肺炎，兩組患者肺炎發生率較低，且觀察組患病人數顯著低于對照組(Z=-2.327，P<0.05)。肺炎感染患者經病原學檢查發現主要為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等。見表2～4。

表2 兩組治療前后吞咽功能評估情況的比較(n,n=61)

表3 兩組治療后吞咽障礙情況的比較(n,n=61)

表4 兩組治療后肺部感染細菌種類及例數分析〔n(%)〕

3 討 論

以往醫學界認為腦卒中造成的神經系統損傷后再恢復的能力有限，尤其腦卒中后呼吸系統神經控制及相關肌群的運動神經受損早造成嚴重的吞咽障礙〔8〕。據調查顯示〔9〕，絕大多數腦卒中患者在急性期存在吞咽障礙，有33.3%的患者出現誤吸的危險，其中50.0%患者出現無嗆咳癥狀的隱性誤吸，且腦卒中患者在第1年因誤吸性肺炎致死者高達10%～15%，嚴重威脅患者生命健康。肌電生物反饋療法借助表面肌電接收設備記錄患者自主收縮時肌肉微弱信號，并以此為信號源，通過視覺或聽覺通過提供反饋信號，將機體意識不到的功能變化轉變為可感知的視聽信號，從而為醫生提供指導和患者的自主訓練，起到治療作用。肌電生物反饋療法可對吞咽障礙患者口咽部神經肌肉進行無創性檢查，與此同時使用肌電生物反饋技術訓練吞咽功能〔10〕。肌電生物反饋通過反復的訓練可建立條件反射，形成大腦皮層興奮點，使大腦皮層功能重建，改善患者吞咽反射弧，提高吞咽功能，從而降低肺炎等相關疾病的發生。但肌電生物反饋療法常常受器械的限制，且治療時間較長、方法單一，腦卒中吞咽障礙的患者缺乏一定的依從性。

本研究結果說明在肌電生物反饋療法的基礎上給予混著吞咽-攝食管理可有效改善患者的吞咽功能，從而有效降低吸入性肺炎的發生。朱美紅等〔11〕研究結果顯示，在肌電生物反饋治療的基礎上實施吞咽-攝食管理可對腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能改善過程中起到一定的協同作用，降低患者肺炎的發生，提高患者的生活質量，與本次研究結果相似。吞咽-攝食管理基于機體中樞神經功能可塑和重組的原理，實施專一、適量、有針對性的訓練模式，促使患者神經元再生，以加強患者肌群的力量、協調性，強化唇、下頜、舌、軟腭及聲帶的運動控制，全部或部分改善患者的吞咽功能，在治療疾病的同時給予患者及家屬的心理，從而全方面提高患者的治療依從性，改善患者生活質量〔12〕。吞咽-攝食管理包括健康教育、進食體位的調整、進食方法的訓練、吞咽器官的訓練、食物性狀的選擇和心理護理等，其中治療前的對不同患者的健康教育可使其提高對疾病的認識度，從而使醫生對患者制定更為有效的治療方案，更有利于患者治療的依從性；進食體位的訓練通過維持一定的體位，可使患者在攝取營養、水分時避免嗆咳的發生；進食方法的訓練通過對患者進食方法、進食環境、進食過程中意外的處理以保證患者正常的進食，改善患者的吞咽過程，提高患者生活質量〔13〕；吞咽器官的訓練通過定量的口唇、下頜、舌、軟腭及聲帶部位肌肉的活動，強化肌肉的運動和協調性，從而提高患者的吞咽功能；針對不同患者選擇食物的性狀可更有利于患者的進食過程，減少因食物性狀引起的嗆咳、誤吸，降低口腔、胃液中致病菌引發的肺炎；在治療的同時時刻關注患者和家屬的心理變化，提高患者康復的信心，降低患者因疾病產生的負面心理，加強醫生-患者間的溝通，形成良好的醫患環境，使患者接受到更好的社會支持，更有利于患者的康復〔14〕。

腦卒中發生后3～6個月是機體功能恢復的最佳時機，因此及早、有效地對患者進行康復訓練可最大程度的促進患者功能的恢復，提高患者生活質量。吞咽-攝食管理為系統化的治療過程，需臨床醫生、康復醫生、護士、心理理療師和社會工作者的共同參與。在肌電生物反饋療法的基礎上予以吞咽-攝食管理可有效提高患者咽喉肌肉的興奮，通過聯合刺激作用進可促使咽部肌肉恢復功能，降低肺炎的發生〔15〕。

腦卒中吞咽障礙的康復可采用藥物治療、電刺激治療、擴張治療及直接訓練和間接訓練等措施，但單獨使用某一種治療方法時療效有限、療程較長。因此，本研究通過采用吞咽-攝食管理聯合肌電生物反饋療法，對患者全面評估后制定個性化的康復方案，以提高患者自主吞咽功能，從而降低腦卒中吞咽障礙患者肺炎的發生率，縮短患者病程，降低腦卒中后致死率，提高患者的生活質量。