糖尿病足患者發(fā)病、愈合、復(fù)發(fā)及風(fēng)險因素

熊朝月 唐祝奇 顧海云

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 南通 226001)

糖尿病患者中糖尿病足(DF)潰瘍發(fā)生率4%～10%，糖尿病患者一生中發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險高達(dá)25%〔1〕。DF是中國慢性皮膚創(chuàng)傷的主要原因(32.6%)〔2〕。在中國，糖尿病患者的足潰瘍和截肢發(fā)生率分別為8.1%和5.1%，足潰瘍患者死亡率為14.4%〔3〕，給個人、家庭和社會都帶來沉重負(fù)擔(dān)。DF一旦發(fā)病，治療難度大、周期長且費(fèi)用高、預(yù)后差。其重在預(yù)防，因此，研究和了解DF相關(guān)的風(fēng)險因素具有現(xiàn)實(shí)的臨床意義。本研究初步探討影響DF發(fā)病、愈合和復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年1月至2015年12月南通大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的DF患者及同期住院的無足病糖尿病(NDF)患者。均滿足1990年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。DF患者均滿足1999年國際糖尿病工作組關(guān)于DF定義。 排除標(biāo)準(zhǔn)：病史資料及臨床數(shù)據(jù)不完整；有嚴(yán)重的足病除外的糖尿病急、慢性并發(fā)癥；妊娠、哺乳期女性；存在手術(shù)或嚴(yán)重的足病部位之外的感染等應(yīng)激狀態(tài)；既往或現(xiàn)患惡性腫瘤；合并其他內(nèi)分泌疾病。資料完整的DF患者95例為DF組，同期住院的NDF組患者98例為NDF組。DF組男63例，女32例，年齡42～90歲，根據(jù)Wagner分級，Ⅰ級18例，Ⅱ級28例，Ⅲ級32例，Ⅳ級17例。NDF組男59例，女39例，年齡25～86歲，兩組性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2資料收集 收集患者病歷資料及臨床指標(biāo)，包括性別、年齡、病程、吸煙史、飲酒史、藥物服用史、手術(shù)史、既往病史、身高、體重、腰圍、腰圍身高比、Wagner分級、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、空腹胰島素(FINS)、C肽(C-P)，糖化血紅蛋白(HbA1c)、白細(xì)胞計數(shù)(WC)、血紅蛋白(HB)、血小板計數(shù)(PLT)、白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿ALB、尿ALB/肌酐比值(ALB/Cr)、24 h尿蛋白定量、踝肱指數(shù)(ABI)；其他糖尿病并發(fā)癥及合并疾病：糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)、糖尿病腎病(DN)、糖尿病下肢血管病變(PAD)、糖尿病神經(jīng)病變(DPN)、高脂血癥、高血壓病、冠心病等；DF患者的下肢血管影像學(xué)檢查(CTA、超聲)、分泌物培養(yǎng)及藥敏、潰瘍時間、住院時間、床邊清創(chuàng)次數(shù)等。

1.3隨訪 電話隨訪DF患者，根據(jù)治療結(jié)果分為愈合(出院后1個月內(nèi)傷口完全愈合，其后未復(fù)發(fā))、復(fù)發(fā)(完全愈合，隨訪的時間里有過再次潰瘍復(fù)發(fā))、未愈合(持續(xù)潰瘍、截肢/趾、死亡)。截至2018-05-01，有61例患者完成隨訪。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組生化指標(biāo)比較 兩組年齡、BMI、SBP、WC、HB、PLT、ALB、TC、TC、HDL-C、LDL-C、尿ALB/Cr、24 h尿白蛋白定量、ABI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01,P<0.001)。見表1。

2.2兩組并發(fā)癥及合并疾病比較 DF組DR、DN、PAD、DPN發(fā)生情況明顯高于NDF組(P均<0.05)，高脂血癥發(fā)生情況顯著低于NDF組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

表2 兩組并發(fā)癥及合并疾病比較(n)

2.3DF危險因素的Logistic回歸分析 為進(jìn)一步了解影響DF產(chǎn)生和形成的風(fēng)險因素，將上述有統(tǒng)計學(xué)差異的變量作為自變量，DF作為因變量，進(jìn)入多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，SBP、PLT、ALB、ABI為DF足的獨(dú)立危險因素(P均<0.05)，見表3。

表3 Logistic回歸分析糖尿病足的危險因素

2.4隨訪 共完成隨訪61例患者，愈合組23例、未愈組20例、復(fù)發(fā)組18例，三組資料見表4。組間比較，愈合組和未愈組在SBP、C-P、尿Alb/Cr、24 h尿蛋白定量、ABI有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，愈合組和復(fù)發(fā)組在空腹胰島素、尿Alb/Cr、潰瘍持續(xù)時間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

表4 隨訪各組的臨床指標(biāo)

續(xù)表4 隨訪各組的臨床指標(biāo)

與愈合組比較：1)P<0.05

2.5細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果 DF患者均進(jìn)行足部潰瘍分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，分泌物培養(yǎng)陽性率為46.3%(44/95)，有6例患者分泌物培養(yǎng)有兩種病原菌，最常見的病原菌為金色葡萄球菌，占14.0%(7/50)。其他為普通變形菌5例(10.0%)、溶血葡萄球菌4例(8.0%)、大腸埃希菌4例(8.0%)、銅綠假單胞菌4例(8.0%)、陰溝腸桿菌3例(6.0%)、奇異變形菌2例(4.0%)、糞腸球菌2例(4.0%)、孔氏葡萄球菌2例(4.0%)、其他病原菌17例(34.0%)。

3 討 論

DF為糖尿病的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)生發(fā)展與多種因素相關(guān)。患者高齡、病程長、動脈硬化發(fā)生率高及組織代謝率、修復(fù)能力下降在DF的發(fā)生中起著一定作用〔4〕，本研究也提示了此點(diǎn)。收縮壓增高、踝肱指數(shù)降低、尿微量白蛋白/肌酐比值增高均提示血管病變的存在，因而在DF患者血管病變貫穿整個病程并影響病情預(yù)后?；颊逤-P降低是糖尿病易出現(xiàn)并發(fā)癥的因素，F(xiàn)INS增高可能與患者使用外源性胰島素控制血糖相關(guān)。

有研究提示，DF患者男性比例高，可能是因?yàn)镈F主要因素之一為血管病變，而女性雌激素對血管有保護(hù)作用〔5〕；此外男性多存在吸煙、工作壓力大等額外風(fēng)險因素〔6〕。DF患者常合并有多種代謝紊亂〔7〕，本研究結(jié)果與此相似，除了HbA1c、FPG及2 h PG水平上未見明顯差異。因而，從防治糖尿病并發(fā)癥的角度，應(yīng)積極進(jìn)行全面綜合管理，單純血糖控制并不能有效地防治并發(fā)癥〔8〕。在DF發(fā)生發(fā)展過程中，感染是重要的因素，之前的研究也發(fā)現(xiàn)，DF患者中，最常見的是革蘭陽性球菌〔9〕。DF潰瘍復(fù)發(fā)率較高，有文獻(xiàn)表明，潰瘍復(fù)發(fā)的危險因素是存在外周動脈疾病〔10〕，本研究數(shù)據(jù)結(jié)果也提示復(fù)發(fā)組患者PAD比例最高。

本研究發(fā)現(xiàn)，PLT升高為DF發(fā)病的獨(dú)立危險因素。血小板數(shù)量的增加，同時患者合并不同程度的血管病變，血小板更易于聚集，血液呈高凝狀態(tài)，易誘發(fā)下肢動脈閉塞硬化。因而無論是否合并足病，糖尿病患者應(yīng)遵循指南常規(guī)進(jìn)行抗血小板聚集治療。糖尿病出現(xiàn)DR、PAD、DN、DPN等并發(fā)癥時，應(yīng)重視足部護(hù)理，避免足部外傷、燙傷、感染等DF誘發(fā)因素。

綜上，影響DF的因素較多，血管病變?nèi)允侵饕蛩亍７e極抗血小板聚集、全面控制代謝達(dá)標(biāo)應(yīng)貫穿整個糖尿病管理全程，尤其當(dāng)出現(xiàn)DR、DN、PAD、DPN時，應(yīng)高度警惕DF的發(fā)生。在DF發(fā)病前、創(chuàng)面愈合過程中及愈合后的管理上應(yīng)針對主要風(fēng)險因素有所重點(diǎn)地進(jìn)行防治。