抗結(jié)核藥物聯(lián)合胸腺肽對(duì)老年結(jié)核性胸膜炎患者TNF-α、IFN-γ及IL-10水平的影響

李紅玲 智日增 李世波

(舟山醫(yī)院感染性疾病科，浙江 舟山 316000)

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔所引起的炎性疾病。結(jié)核性胸膜炎屬于肺外結(jié)核病，有文獻(xiàn)報(bào)道稱結(jié)核性胸膜炎占所有結(jié)核病的5%～30%〔1〕。結(jié)核性胸膜炎臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、食欲不振、胸腔積液等，且發(fā)病率也呈逐年升高的趨勢(shì)〔2〕。老年結(jié)核性胸膜炎的發(fā)生率逐漸增高，其恢復(fù)過程也相對(duì)緩慢，導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)，免疫功能下降對(duì)疾病的預(yù)后也有一定的影響。在結(jié)核性胸膜炎的治療方面，傳統(tǒng)常規(guī)治療方法是應(yīng)用口服抗結(jié)核藥物如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等，多藥化療是目前應(yīng)用最為廣泛的藥物治療，也有應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)中藥抗結(jié)核、治療手段〔3～5〕。結(jié)核性胸膜炎主要通過免疫途徑發(fā)病，免疫功能損傷而導(dǎo)致抗病能力下降，在面對(duì)病原侵犯時(shí)無力抵抗和殺死致病原，因此，臨床上很多醫(yī)生多從免疫角度出發(fā)，通過介導(dǎo)患者的細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力及抗病能力，再輔以抗結(jié)核藥物，能夠明顯增強(qiáng)機(jī)體免疫細(xì)胞殺死和吞噬結(jié)核分枝桿菌的能力，從而提高臨床療效。胸腺肽是一種多肽類藥物，顯著增強(qiáng)機(jī)體免疫力，能夠使多能干細(xì)胞分化為存在免疫活性的T淋巴細(xì)胞。本文觀察抗結(jié)核藥物聯(lián)合胸腺肽治療老年結(jié)核性胸膜炎的療效。

1 資料與方法

1.1基本資料 選擇2015年1月至2017年12月舟山醫(yī)院100例結(jié)核性胸膜炎患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，所有患者在治療前經(jīng)過胸腔積液常規(guī)和生化、胸部CT等檢查；②年齡65～90歲；③胸腔積液少量(胸部X線片示高密度陰影低于第4前肋上緣)或中等量(高密度影水平在第2～4前肋)；④胸腔積液為滲出液；⑤抗結(jié)核治療有效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)藥物過敏者；②合并開放性肺結(jié)核和其他疾病引起的胸膜疾??；③包裹性胸腔積液，或胸膜廣泛肥厚、粘連；④已合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、嚴(yán)重感染等；⑤既往精神性疾病史或認(rèn)知障礙患者。觀察組中男23例，女27例，年齡65～89〔平均(77.63±2.45)〕歲，病程1～10〔平均(4.12±1.54)〕年，胸腔積液中量(500～1 500 ml)22例，胸腔積液少量(300～499 ml)28例；對(duì)照組男26例，女24例，年齡66～87〔平均(77.38±2.66)〕歲，病程1～10〔平均(4.25±1.87)〕年，胸腔積液中量(500～1 500 ml)27例，胸腔積液少量(300～499 ml)23例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，所有患者簽署知情同意書。

1.2方法 對(duì)照組應(yīng)用2HRZE/10HRE方案治療：H：異煙肼0.3 g/次，1次/d；R：利福平0.45 g/次，1次/d；Z：吡嗪酰胺0.75 g/次，2次/d；E：乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d。觀察組的治療基于對(duì)照組上述治療，給予胸腺肽腸溶膠囊(上海寶龍藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，每次10 mg，每天3次。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 療效制定標(biāo)準(zhǔn)〔7，8〕：顯效為超聲顯示胸腔積液消失且胸部X線正常，無胸膜粘連或增厚，臨床癥狀和查體陽性體征消失；有效為超聲檢查胸腔積液明顯減少或吸收，癥狀和體征明顯改善，胸膜稍增厚；無效為未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或惡化。總有效率=顯效率+有效率。觀察治療前后胸膜厚度的變化。胸膜厚度用B型超聲測(cè)量，平均值由在不同部位測(cè)量3次取得。測(cè)定治療前后外周血腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-10和外周血干擾素(IFN)-γ的水平。同時(shí)觀察兩組胸腔積液完全吸收時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 觀察組總有效率(92.00%，顯效25例，有效21例，無效4例)顯著高于對(duì)照組(72.00%，顯效16例，有效20例，無效14例，χ2=6.775,P=0.003)。

2.2兩組治療前后胸膜厚度比較 與治療前比較，治療后兩組胸膜厚度均有一定程度下降，且與對(duì)照組比較，觀察組下降程度更顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后胸膜厚度對(duì)比

2.3兩組血清細(xì)胞因子水平比較 兩組治療前細(xì)胞因子水平較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩血清TNF-α、IFN-γ、IL-10水平顯著降低(均P<0.05)，觀察組治療后的細(xì)胞因子明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清細(xì)胞因子水平比較

與本組治療前比較:1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較:2)P<0.05

2.4兩組胸腔積液完全吸收時(shí)間比較 觀察組胸腔積液完全吸收時(shí)間〔(36.7±3.2)d〕明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔(45.4±3.5)d，t=12.992，P=0.003〕。

3 討 論

結(jié)核病具有較高的發(fā)病率，多見于兒童和青少年，結(jié)核病分為肺結(jié)核和肺外結(jié)核，而結(jié)核性胸膜炎是最常見的肺外結(jié)核，是結(jié)核病繼發(fā)疾病的常見類型是一種炎癥性疾病，通常會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、疲勞、胸腔積液、胸痛、干咳等癥狀〔9〕。結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機(jī)制主要由結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物對(duì)胸腔的侵襲，導(dǎo)致患者的免疫功能損傷，Th1細(xì)胞免疫應(yīng)答相對(duì)增強(qiáng)，Th1/Th2處于不平衡狀態(tài)，Th2分泌的細(xì)胞因子水平下調(diào)〔10,11〕。結(jié)核性胸膜炎的致病原因較為多樣，為臨床治療帶來了較大的難度〔12～14〕。

目前普遍認(rèn)為抗結(jié)核藥物、糖皮質(zhì)激素治療和胸腔穿刺取液是其主要治療，多藥聯(lián)合化療可減輕臨床癥狀，胸腔積液的抽取可防止胸腔粘連導(dǎo)致的肺功能變化，胸腔穿刺取液雖能在一定程度上緩解癥狀及病情，加快胸腔積液的消除，但穿刺對(duì)于老年人具有一定的風(fēng)險(xiǎn)?？菇Y(jié)核藥物被普遍認(rèn)為是目前最有效的治療藥物，老年人機(jī)體功能失調(diào)，免疫能力下降，肝腎排泄能力逐步降低，對(duì)藥物的排泄能力存在不足，易使藥物在體內(nèi)蓄積而發(fā)生不良反應(yīng)，為了減少因藥物蓄積發(fā)生的不良反應(yīng)，往往使用小劑量藥物進(jìn)行治療，但同時(shí)會(huì)出現(xiàn)治療效果不顯著的結(jié)局〔15，16〕。胸腺肽是由胸腺分泌的一種多肽類物質(zhì)，是從新生小牛胸腺組織中提取的具有生物活性的多肽類物質(zhì)，具有促進(jìn)并且加速免疫細(xì)胞分化成熟而發(fā)揮調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用，具有強(qiáng)大的免疫調(diào)節(jié)功能〔17，18〕，在結(jié)核性胸膜炎的治療中輔助加以口服胸腺肽能夠增強(qiáng)其對(duì)抗原或其他刺激物的反應(yīng)，抑制過敏反應(yīng)，增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)作用，改善身體內(nèi)部環(huán)境，緩解臨床癥狀〔20～23〕。研究提示，胸腺肽對(duì)T細(xì)胞亞群有良好的調(diào)節(jié)作用，對(duì)CD4+/CD8+細(xì)胞比值的正常化有促進(jìn)作用，能夠以聚積、活化等方式增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，強(qiáng)化機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌的免疫能力，從而產(chǎn)生抗病作用，也可增加巨噬細(xì)胞的吞噬功能，從而對(duì)疾病起到正向積極作用〔24〕。

本研究顯示，聯(lián)合胸腺肽可以提高老年人結(jié)核性胸膜炎的療效，通過抑制Th1細(xì)胞而顯著降低細(xì)胞因子水平，減少纖維蛋白沉積，促進(jìn)纖維蛋白原溶解，使局部組織得以修復(fù)，相比單用抗結(jié)核藥物能夠通過提高老年患者的免疫力而抑制胸膜增厚，加快胸腔積液的吸收。