膝關節鏡聯合腓骨近端截骨術治療老年膝關節骨性關節炎的療效及對血清炎癥因子的影響

王玉冰 田媛 黃薇 龐子軒 張亮 苗軍

(1天津醫科大學研究生院，天津 300070；2河北大學附屬醫院消化科；3河北省第七人民醫院骨科；4天津市天津醫院脊柱外科)

膝關節骨性關節炎(KOA)是由于膝關節軟骨變性、骨質增生引發的一類慢性骨關節疾病，臨床多表現為膝關節疼痛、活動功能受限等〔1〕。該病多發生于中老年群體，隨著人口老齡化加劇，其發病率呈現不斷上升趨勢〔2〕。目前臨床治療KOA的方法有保守治療及手術治療，保守治療主要包括物理治療、藥物治療等，而對于持續疼痛或者保守治療無效的患者應及時給予手術治療〔3〕。早期的KOA患者，可行膝關節鏡清理治療〔4〕，而中晚期患者應考慮行全膝關節置換術〔5〕，然而該術式費用較高，假體使用壽命較短且并發癥發生率較高，再加上大多數老年患者對該術式存在一定的恐懼感，且部分老年患者有保留關節的需求，因此，該術式存在一定的局限性〔6〕。近年來有相關研究發現〔7〕，膝關節鏡聯合腓骨近端截骨術可有效緩解KOA患者臨床癥狀，且操作簡單、費用較低。本研究擬探討膝關節鏡聯合腓骨近端截骨術治療老年KOA患者的療效及對血清炎癥因子的影響，為臨床治療KOA提供數據支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年5月至2016年8月河北省第七人民醫院收治的老年KOA患者68例為研究對象。納入標準：(1)均符合中華醫學會骨科學分會制定的《骨關節炎診治指南(2007版)》〔8〕中有關KOA的診斷標準；(2)膝關節內側間室狹窄，外側間室、髕骨關節面正常；(3)內科保守治療無效；(4)膝關節穩定性良好，無脫位改變；(5)患者及其家屬知情本研究并簽署同意書。排除標準：(1)伴心、肝、肺、腎等嚴重系統性疾病者；(2)類風濕性或者痛風性關節炎患者；(3)伴下肢或者腰椎功能障礙等影響術后下肢功能鍛煉疾病者；(4)膝關節多間室退行性病變者；(5)伴膝關節炎癥感染者。根據隨機數表法分為對照組(n=34)與研究組(n=34)，對照組男14例，女20例，年齡60～81歲，平均(70.21±4.58)歲；病程1～6年，平均(3.24±0.78)年；體重指數(BMI)16～24 kg/m2，平均(20.21±1.49)kg/m2；股徑角162°～190°，平均(175.48±9.48)°；關節炎分級〔9〕：Ⅱ級16例，Ⅲ級13例，Ⅳ級5例。研究組男13例，女21例，年齡61～78歲，平均(69.49±5.01)歲；病程1～5年，平均(3.18±0.69)年；BMI 18～23 kg/m2，平均(20.09±1.48)kg/m2；股徑角165°～189°，平均(176.48±8.82)°；關節炎分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級15例，Ⅳ級4例。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。本研究經河北省第七人民醫院倫理委員會批準同意。

1.2治療方法 患者均由同一組醫師進行手術操作，行硬膜外麻醉，驅血后在止血帶下進行手術(止血帶壓力均為45 kPa)。隨后對照組行膝關節鏡清理治療：于膝關節前內側、前外側各作一小切口，將關節鏡頭及操作器械插入，觀察關節腔情況；按照髕上囊、內側間溝、前間室、踝間窩及外側溝的順序清理增生滑膜，清除各關節間室內的游離體，修復損傷的半月板，將明顯增生的骨贅磨除，隨后清除已脫落的關節軟骨，刨除炎癥表現明顯及增生肥厚的滑膜組織。研究組在對照組基礎上聯合腓骨近端截骨術治療：于腓骨頭下方約6 cm 處做一切口，長約4 cm，逐層顯露至腓骨段，剝離骨膜，截取腓骨，長約2 cm，骨蠟封閉截骨面，沖洗創口，止血帶松開后予徹底止血處理，切口縫合后放置引流條。術中注意避免損傷腓淺神經。

1.3觀察指標 (1)臨床指標：對比兩組手術時間、住院時間。(2)膝關節功能：于術前、術后6個月采用美國膝關節協會評分(KSS)〔10〕、美國特種外科醫院(HSS)評分〔11〕評價膝關節功能，視覺模擬疼痛評分(VAS)〔12〕評價膝關節疼痛程度，其中KSS包括活動范圍、疼痛、穩定性，HSS評分包括疼痛、肌力、功能、穩定性、活動度及有無屈曲畸形，兩種量表總分均為100分，分數越高表明膝關節功能越好。VAS由輕到重為0～10分，分值越大表明疼痛程度越強烈。(3)炎癥因子水平：于術前及術后6個月采集患者清晨空腹靜脈血4 ml，3 000 r/min離心10 min，取上清液，保存于-70℃冰箱中待測，采用酶聯免疫吸附試驗檢測白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α，試劑盒購自上海雅培生物科技工程有限公司，嚴格遵守試劑盒操作說明。(4)并發癥：以電話詢問或者門診復查等方式隨訪半年，觀察術后并發癥發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床指標比較 研究組手術時間顯著高于對照組(P<0.05)，而兩組住院時間比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、住院時間比較

2.2兩組膝關節功能評分比較 兩組術前KSS、HSS評分及VAS比較無統計學差異(P>0.05)。兩組術后6個月KSS、HSS評分較術前明顯升高，且研究組明顯高于對照組(P<0.05)；VAS較術前明顯降低，且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組膝關節功能評分比較分)

與術前比較:1)P<0.05；與對照組比較:2)P<0.05；下表同

2.3兩組炎癥因子比較 兩組術前IL-6、 TNF-α比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月IL-6、 TNF-α均較術前明顯降低，且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥因子比較

2.4兩組術后并發癥發生情況比較 術后隨訪6個月，對照組出現1例(2.94%)關節內積液積血；研究組有3例(8.82%)出現并發癥，包括1例腓淺神經損傷，2例局部傷口感染。兩組并發癥發生率對比差異無統計學意義(χ2=1.063，P=0.303)。

3 討 論

人體正常的膝關節呈5°～8°的外翻角，KOA患者最常見的病變部位處于內側間室，當人體負重時約70%的負荷由內側間室承擔，長此以往易導致KOA患者膝關節內翻畸形、下肢力線發生變化，加重KOA病情〔13〕。腓骨與脛骨作為相鄰骨，雖然不屬于膝關節，但也承受了下肢部分負荷，在穩定下肢功能中發揮著重要作用〔14〕。相關研究表明〔15〕，腓骨在KOA內側間室病變的形成、發展中發揮重要作用，當脛骨平臺發生疏松病變時，其周圍缺乏骨性及堅強的軟組織支撐，而外側有腓骨作為支撐，加之內側的脛骨平臺負重遠遠大于外側腓骨，最終導致負重點內側偏移，加快脛骨平臺疏松惡化，對下肢力線造成嚴重影響，加重KOA病情。陳濤平等〔16〕認為，單純的膝關節鏡清理治療，術后臨床癥狀緩解周期較短，易反復發作。而也有研究表明〔17〕，單純的腓骨近端截骨術治療，因未對關節腔內諸多致病因素進行清除，治療效果一般。

本研究中，采用膝關節鏡聯合腓骨近端截骨術治療的手術時間較長，因為進行關節清理工作后，還需行腓骨截骨術，過程更復雜，以至手術時間增加，然而兩組患者恢復速度大致相同，不會額外增加住院時間。相較于單純的膝關節鏡清理治療，膝關節鏡與腓骨近端截骨術聯合治療可更好地改善患者膝關節功能，更明顯地減輕患者疼痛。膝關節鏡清理治療后，關節腔內可獲得一個較為良好的環境，加上腓骨近端截骨術的治療，可適當改變下肢力線的負荷，關節應力重構、軟組織平衡得以重建，進而改善膝關節功能更明顯〔18〕。另外，本研究還顯示，聯合治療的患者炎癥水平降低更明顯，究其原因，可能主要與以下幾點有關：(1)膝關節鏡清理治療將關節腔內雜質及伴有炎性反應的滑膜進行了較徹底的清除，使關節面更平滑，延緩了關節面病變；(2)腓骨截骨后在一定程度上改變了下肢力線的負荷，緩解了內側間室關節面的磨損，減少了炎癥因子的分泌刺激，進而降低炎性反應〔19，20〕。

綜上所述，采用膝關節鏡聯合腓骨近端截骨術治療KOA，可顯著改善膝關節功能，降低炎性反應，且手術安全性較好。