瑞芬太尼與丙泊酚復(fù)合麻醉用于鼻內(nèi)鏡顱咽管瘤切除術(shù)的效果

姜虹宇 趙耀東 徐遠(yuǎn)志 時飛

(1無錫第三人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫 214000；2上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科)

顱咽管瘤是一種良性腫瘤，組織學(xué)是從胚胎期的殘余組織發(fā)生，主要位于鞍上，主要的治療方式為手術(shù)切除〔1〕。目前內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路有其獨到的優(yōu)勢而得到逐漸廣泛的應(yīng)用〔1〕。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)操作造成的創(chuàng)傷較傳統(tǒng)手術(shù)開顱術(shù)式較小，但也存在短暫鼻腔通道刺激等缺陷，這些可能會導(dǎo)致麻醉醫(yī)師按照需要來調(diào)整麻醉藥物延長手術(shù)時間，部分情況甚至需要進(jìn)行控制性的降顱壓〔2〕。上述情況的出現(xiàn)使我們不能停留于一般深度開顱麻醉誘導(dǎo)，同時適當(dāng)?shù)恼{(diào)整為較合適的麻醉深度及鎮(zhèn)痛情形，來進(jìn)一步配合手術(shù)。瑞芬太尼則是一種相對較新的麻醉劑，在臨床上得到較為廣泛的應(yīng)用，為μ受體激動劑可以安全快速地進(jìn)入麻醉狀態(tài)〔3，4〕。丙泊酚廣泛的運用于臨床，起效迅速，用于誘導(dǎo)麻醉及不同深度維持，另外也對神經(jīng)系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用〔3，5，6〕。本研究主要評估瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在鼻內(nèi)鏡下顱咽管瘤的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2014年1月至2017年12月收治的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級顱咽管瘤患者30例，患者均行經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡顱咽管瘤切除術(shù)，其中男17例，女13例。計算機隨機分配為瑞芬太尼實驗組(T組)及對照組(C組)，各15例。兩組顱咽管瘤均未侵襲海綿竇及明顯突破鞍隔。對瑞芬太尼、芬太尼及丙泊酚過敏、臟器衰竭、冠心病及達(dá)到高血壓水平的患者需要排除在外。

1.2麻醉誘導(dǎo)方案 術(shù)前禁食、禁飲6～8 h。T組在麻醉前誘導(dǎo)15 min，微泵靜脈注射瑞芬太尼3 μg/(kg·10 min)，10 min后按照0.4 μg/(kg·10 min)維持至術(shù)手術(shù)結(jié)束。C組則按照芬太尼鎮(zhèn)靜要求間斷靜推，兩組麻醉誘導(dǎo)均靜脈注射丙泊酚，誘導(dǎo)劑量 2 mg/(kg·10 min)。呼氣末CO2分壓維持在25～35 mmHg。手術(shù)結(jié)束前1 h停止肌松藥。

1.3觀察指標(biāo) 在入室后15 min(T0)、插管前時間點(T1)、插管后5 min(T2)、插管后10 min(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后10 min(T5)檢測患者心率(HR)、血管收縮壓(SBP)和血管舒張壓(DBP)，并記錄兩組患者術(shù)中瑞芬太尼、芬太尼及丙泊酚的用量、整個手術(shù)時間和平均拔管時間，根據(jù)Fromme術(shù)野質(zhì)量評分對術(shù)中30 min(T6)及60 min(T7)兩個時間點評分，觀察拔管時(T8)及拔管后1 h(T9)Seward 蘇醒評分(≥4分方可離開手術(shù)室或恢復(fù)室)。觀察術(shù)后常見的不良反應(yīng)發(fā)生率。本次選出的病例主要為技術(shù)熟練醫(yī)師，盡量減少因操作不熟練導(dǎo)致的鼻黏膜及小動脈損傷造成的干擾。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 使用GraphPad Prism7.0軟件進(jìn)行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時間點SBP及DBP比較 T組T2、T3、T4和T5 SBP均顯著低于C組(P<0.05)，兩組T1、T0時間點SBP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T組T3、T4和T5 DBP均顯著低于C組(P<0.05)，兩組T1、T0時間點DBP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2各時間點兩組HR比較 兩組T1時間點HR均顯著低于T0時間點(P<0.05)。T組T2、T3、T4和T5時間點HR均顯著低于C組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點SBP、DBP及HR比較

與T組同一指標(biāo)比較：1)P<0.05;與T0時間點比較：2)P<0.05；下表同

2.3兩組Fromme術(shù)野質(zhì)量評分比較 T組T7時間點Fromme術(shù)野質(zhì)量評分顯著低于C組(P<0.05)，兩組T6時間點評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4兩組Steward 蘇醒評分比較 T組T9時間點Steward 蘇醒評分顯著比C組高(P<0.05)，但T8時間點兩組評分無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組Fromme術(shù)野質(zhì)量及Steward蘇醒評分分)

2.5兩組丙泊酚用量比較 與C組比較，T組的丙泊酚總用量顯著降低〔(320±45.2)mg vs (260±62.4)mg,P<0.05〕。

3 討 論

對于顱內(nèi)占位，尤其是內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路，與傳統(tǒng)開顱的麻醉手術(shù)方式有區(qū)別〔7〕。顱咽管瘤開顱手術(shù)的局限性較大，不能充分暴露視交叉下方及對下丘腦的重要組織的分離不夠。而鼻內(nèi)鏡隨著技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了擴(kuò)大鼻內(nèi)鏡手術(shù)入路(EEEA)，大大地提高了手術(shù)切除顱咽管瘤的效果及效率〔8〕。開顱手術(shù)易引起不同情況術(shù)后的內(nèi)分泌的變化，而內(nèi)鏡直視下操作，大大地降低了對周圍關(guān)鍵組織的擾亂，降低了內(nèi)分泌變化的風(fēng)險〔9〕。麻醉準(zhǔn)備誘導(dǎo)因為手術(shù)操作時打開蝶竇過程，因為其受到刺激，會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，引起HR，血壓的上升，會增加其難度。對于偶爾出現(xiàn)術(shù)后煩躁及手術(shù)中血壓的明顯波動，可能導(dǎo)致患者顱內(nèi)出血及顱內(nèi)壓增大的可能性。瑞芬太尼由美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于全麻的手術(shù)患者，具有不錯的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果〔3，4〕，呼吸抑制作用較低。而且瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的50～100倍，且不受肝腎功能的影響〔10，11〕，對血流動力學(xué)影響較小，同時不會體內(nèi)蓄積代謝穩(wěn)定，大劑量不會影響患者術(shù)后蘇醒，有著不錯的應(yīng)用前景〔12〕。有研究提示〔5，13，14〕，丙泊酚用于神經(jīng)外科手術(shù)中具有減少腦組織損傷及腦組織保護(hù)作用〔15，16〕。本研究結(jié)果顯示麻醉誘導(dǎo)下復(fù)合瑞芬太尼可以減少丙泊酚的用量，且Steward蘇醒評分結(jié)果也支持該觀點。丙泊酚及瑞芬太尼的使用，對于很多外科手術(shù)有著比較好的協(xié)同輔助作用，降低手術(shù)風(fēng)險及麻醉引起的血流動力學(xué)的波動。瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚聯(lián)合麻醉可提高對迷走神經(jīng)張力的上調(diào)，引起HR減慢，能使插管的血流動力學(xué)波動得到抑制。也有學(xué)者認(rèn)為瑞芬太尼在一定的濃度下具有濃度依賴的鎮(zhèn)痛效果〔17〕，與本研究結(jié)果存在一定的差異，可能與評價指標(biāo)的差異有關(guān)，需要進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示瑞芬太尼對Fromme術(shù)野質(zhì)量評分有著較好的改善作用，能在短期內(nèi)起著很好的喚醒及協(xié)同復(fù)合麻醉作用。Fromme術(shù)野質(zhì)量評分降低可能于有很多因素參與有關(guān)，如心輸出量降低，減少出血有關(guān)〔6，10，18，19〕。課題組的發(fā)現(xiàn)和有瑞芬太尼聯(lián)合復(fù)合麻醉的在其他科室手術(shù)中的一些結(jié)論類似〔4，11，20〕。聯(lián)合瑞芬太尼誘導(dǎo)對于經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者手術(shù)期間HR、SBP和DBP的調(diào)整穩(wěn)定，進(jìn)一步緩解嗆咳風(fēng)險，可在一些時間點上對術(shù)野手術(shù)出血量評分達(dá)到減少的作用，對于提高手術(shù)效率及圍術(shù)期安全都有重要的作用。 同時在手術(shù)結(jié)束清醒間期，微劑量泵入瑞芬太尼能明顯緩解拔管嗆咳及有助于患者的平穩(wěn)蘇醒。

綜上，在一定的用量范圍內(nèi)，瑞芬太尼具有不錯的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，較好麻醉輔助特點，同時能夠減少喚醒時間。其聯(lián)合應(yīng)用可以作為外科系統(tǒng)中尤其是內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)的安全可靠的麻醉輔助藥物。