低頻重復經顱磁刺激聯合高壓氧治療老年患者神經性耳鳴的療效

鄭秀琴 于蘇文 薛陽 閆福嶺

(1東南大學醫學院，江蘇 南京 210009；2解放軍第102醫院神經內科；3東南大學附屬中大醫院神經內科)

耳鳴是指患者耳內或顱內有聲音的主觀感覺，但外界并無相應的聲源或電刺激存在，常伴或不伴有聽力下降、睡眠障礙、心煩、惱怒、注意力無法集中、焦慮、抑郁等不良心理反應。現代社會老年化越來越嚴重，伴隨著心血管系統疾病在人群中發病率的持續增加、環境和工業噪聲不斷增加，耳鳴的發病率也同時在逐年升高，非常嚴重地影響到了老年人們的生活質量。目前，迄今，耳鳴沒有統一固定的治療模式且難以完全治愈，藥物治療、習服療法及認知行為等治療耳鳴效果均不理想。重復經顱磁刺激(rTMS)是一種新興的精神和神經系統疾病的診斷和治療手段，不同參數的rTMS可以對大腦神經環路產生興奮或抑制作用。有研究證實，rTMS可通過調節聽皮質神經興奮性來緩解和治療耳鳴〔1～3〕。目前，國內鮮見關于rTMS治療耳鳴的報道，本研究旨在觀察低頻rTMS對神經性耳鳴相關癥狀的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年4月至2018年3月解放軍第102醫院神經內科收治且符合標準的年齡≥60歲老年耳鳴患者58例，入選標準：①神經性耳鳴；②病程>2個月；③簽署知情同意書。排除標準：①rTMS禁忌證，包括頭顱內置有金屬異物、帶心臟起搏器、有耳蝸植入物、腦外傷、顱內壓增高、腦部異常跡象或有顱內腫瘤、腦血管疾病、腦神經退行性變、體內或體周有不能移除的金屬物、有癲癇病史及癲癇病家族史者。②非神經性耳鳴；③病因可治療的耳鳴；④同時接受其他耳鳴治療；⑤伴有臨床相關精神障礙、內科或神經科疾病；⑥嗜酒或藥物濫用；⑦接受過rTMS治療。隨機分為治療組和對照組。治療組29例，男13例，女16例，平均年齡(66.31±5.26)歲，平均病程(11.23±7.15)個月，予以低頻rTMS聯合高壓氧治療。對照組29例，男12例，女17例，平均年齡(66.75±5.82)歲，平均病程(11.02±7.36)個月，給予單獨高壓氧治療。兩組性別、年齡、病程等差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法 rTMS治療：磁刺激器和線圈均出自丹迪公司。Maglite Pro 30 magnetic stimulator，最大磁場強度2.5 Tesla。采用MC-B70 Butterfly“8”字形線圈，單側內徑10 mm，外徑50 mm。患者全身放松坐在治療椅上，將圓形線圈手柄朝上放在國際腦電圖10～20系統左中央C3與左后顳T5中點或右中央C4與右后顳T6中點，若為雙側耳鳴則放于較重側，并與頭皮相切。刺激頻率為1 Hz，刺激強度為靜息運動闞值的80%，每日刺激40次×40次，5次/w，連續治療4 w，共20次。

1.3療效評定 兩組患者均于治療前、治療20 d后，采用耳鳴致殘量表(THI)〔4〕、阿森斯失眠量表(AIS)〔5〕及目測類比法(VAS)進行評估。①THI共有3個大項，包括25個子項，即第一大項為功能性評價共11個子項，主要評估精神功能、社會職業功能、身體功能；第二大項為情感評價，共9個子項，用于評估患者對耳鳴的反應；第三大項為嚴重性評價共5個子項，用于評估耳鳴癥狀的嚴重程度。患者在回答問卷時不能跳過任何一個問題，每項回答“是”計4分，回答“有時”計2分，回答“無”計0分。參照英國耳鼻咽喉頭頸外科協會耳鳴嚴重程度的分級標準將THI評分分為5級，滿分為100分，得分越高耳鳴程度越嚴重，治療后評分較治療前降幅≥20分即為有效。②AIS是一種睡眠自評工具，共有8個項。評估時，患者根據自身情況，選擇相符的選項，然后將選擇項的分數相加即為總分，ASI評分分3級：0～3分為無睡眠障礙；4～5分為可能有睡眠問題，需要尋求治療；≥6分為失眠，需要尋求治療。③VAS評分：采用中華醫學會監制的VAS卡，卡上印有10 cm長線段，線段上有可移動游標，線段兩邊分別表示無聲音(0分)和最劇烈響聲(10分)，囑患者根據自身感覺情況移動游標至相應位置并計分。

1.4統計學方法 采用SPSS11.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

治療前，兩組THI、AIS和VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療20 d后，治療組的THI、AIS和VAS評分顯著低于治療前和對照組(P<0.05)。見表1。治療20 d后，治療組中有19例患者THI評分降幅≥20分，有效達65.5%；對照組有12例患者THI評分降幅≥20分，有效率為41.4%，組間差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組治療后療效比較分)

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

3 討 論

神經性耳鳴又稱感音神經性耳鳴，指人們在沒有任何外界刺激條件下所產生的異常聲音感覺，年齡≥60歲老年患者發病率明顯增高，目前主要的治療方法有藥物治療、掩蔽治療、心理學治療及高壓氧治療。

高壓氧主要是通過切斷內耳循環障礙導致的惡性循環的方式治療神經性耳鳴，有以下幾個方面的作用：① 可以快速糾正內耳的缺氧狀態；②高壓氧可以使內耳的微循環得到改善；③ 可以使缺血/再灌注及自由基對耳蝸的損傷減輕；④可以使免疫反應對內耳的傷害減輕；⑤可以減輕內耳的水腫。高壓氧治療神經性耳鳴的療效已經得到廣泛的認同。

rTMS可以誘導大腦皮層興奮性產生長時程增強或長時程抑制樣的改變，這種改變在刺激停止后仍然存在〔6〕。rTMS目前廣泛應用于抑郁、精神分裂癥和腦卒中的治療，近年來有研究報道rTMS可通過調節聽皮層神經元的興奮性減輕耳鳴〔7〕。已有的關于rTMS的研究顯示通過對聽覺信息感覺和傳遞的顳頂區神經活動的短期干擾可以中斷耳鳴的感受。rTMS降低局部高興奮性而抑制耳鳴的作用有劑量依賴性〔8，9〕。反復應用rTMS可以減輕耳鳴響度及煩惱程度〔10〕。有研究報道，1 Hz、10 Hz和25 Hz均能減輕耳鳴，給予10 d高頻治療后，1年后隨訪療效仍優于低頻治療〔11〕。馬躍文等〔12〕研究表明，1 Hz的低頻磁刺激可以顯著改善主觀性耳鳴患者臨床癥狀，高頻刺激有導致耳鳴加重的趨勢，因此，我們最終采用1 Hz的rTMS。本研究結果提示rTMS+高壓氧治療效果明顯優于單純高壓氧治療。而且對于老年患者，1 Hz的低頻rTMS并沒有產生明顯不良反應，僅僅少數病人出現一過性頭痛及血壓增高，終止治療后癥狀即消失，血壓也恢復正常，因此患者依從性也明顯增高。

總之，低頻rTMS聯合高壓氧治療神經性耳鳴的效果較好，能顯著減輕老年患者的耳鳴癥狀，提高治療總有效率，可以在臨床推廣應用；但經顱磁刺激治療改善耳鳴癥狀的具體機制還需要進一步的更大樣本量的隨機對照研究，并增加客觀指標，以增加總體療效評價的科學性和全面性。