開展抗菌藥物合理應用管理前后醫院抗菌藥物使用分析*

陳煥蕾，劉曉輝，魏小麗，王振華

（山東省濰坊市中醫院，山東 濰坊 261041）

近年來，盡管2012年史上“最嚴限抗令”《抗菌藥物臨床應用管理辦法》實施以來，抗菌藥物使用率呈逐年下降趨勢，但依然高于世界衛生組織（WHO）建議的“抗菌藥物在醫院的使用率應低于30%”。抗菌藥物的不合理使用成為我國重要的公共衛生問題[1-3]。2015年北京第四屆中國醫療機構抗菌藥物管理高峰論壇上，被世界各國廣泛應用的抗菌藥物合理應用管理（antimicrobial stewardship，AMS）策略成為核心議題。為積極實踐AMS管理策略，規范抗菌藥物合理使用，2016年底，我院召開了AMS啟動會并成立了抗菌藥物AMS管理工作組，積極推進AMS科學管理策略。本研究中探討并分析實施AMS管理策略前后我院抗菌藥物使用情況變化趨勢，以期為建立抗菌藥物科學化精細化的長效管理機制提供參考。

1 資料與方法

1.1 干預措施

2016年9月，受山東省衛生計生委醫政醫管處委托，山東省抗菌藥物臨床應用監測質控中心、山東省衛生計生委合理用藥委員會抗菌藥物專業組、山東省醫師協會、山東省細菌耐藥監測質控中心和山東省醫院感染管理監控辦公室組織專家，聯合起草制訂了山東省AMS專家共識。2016年底，我院召開了AMS啟動會，組建了由臨床藥學專家、感染性疾病專家、臨床微生物專家、醫院感染控制科、醫院信息科、醫院行政部門組成的抗菌藥物AMS管理工作團隊，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制，明確醫療機構主要負責人為第一責任人，確定組織機構和職責分工，層層落實責任制。嚴格落實抗菌藥物分級管理、抗菌藥物遴選和定期評估、抗菌藥物處方點評、抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話等相關制度，并在工作過程中逐步完善多學科綜合協作（Multidisciplinary treatment，MDT）診療模式。

1.2 評價指標[4-6]

選擇2016年至2017年我院抗菌藥物累計消耗量前10位藥物品種變化、抗菌藥物銷售金額、住院患者抗菌藥物使用強度、抗菌藥物使用率、特殊使用級抗菌藥物使用強度、門診患者抗菌藥物處方比例、Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用率等指標進行考察分析。采用WHO推薦的限定日劑量（DDD）；用藥頻度（DDDs）=該藥年銷售總量（g）÷該藥DDD值，值越大，表明該藥的使用頻率越高；抗菌藥物使用強度（AUD）指每100人每天消耗抗菌藥物的DDD數，AUD=抗菌藥物累計消耗量（單位為DDDs）×100/同期收治患者人天數。累計消耗量占比（%）=（某藥物 DDDs/總 DDDs）×100。1.3 統計學處理

建立調查數據庫，采用SPSS17.0統計學軟件進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 使用強度前10位品種變化情況

實施AMS管理策略前，抗菌藥物累計消耗量前10名均為注射劑，總計為152 209.30，其中，非限制使用級（鹽酸左氧氟沙星注射液、注射用頭孢呋辛鈉、乳酸左氧氟沙星注射液）占47.77%，限制使用級（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針、注射用頭孢西丁鈉、注射用頭孢唑肟鈉、注射用氟氯西林鈉、注射用頭孢米諾鈉、奧硝唑氯化鈉注射液）占47.31%，特殊使用級品種（注射用頭孢吡肟）占4.92%。實施AMS管理策略后，前10位累計消耗量總計為197 621.85，其中有2種口服制劑，8種注射劑，非限制使用級品種（鹽酸左氧氟沙星注射液、注射用頭孢呋辛鈉、克拉霉素緩釋片、乳酸左氧氟沙星注射液、阿莫西林膠囊）占62.50%，限制使用級（注射用頭孢西丁鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、注射用頭孢米諾鈉、鹽酸莫西沙星注射液、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）占37.50%，無特殊使用級品種。詳見表1。

表1 2016年至2017年累計消耗量前10位抗菌藥物分布情況

2.2 抗菌藥物銷售金額和使用變化情況

抗菌藥物銷售金額、使用率和AUD：2017年實施AMS管理策略后，抗菌藥物銷售金額、住院患者抗菌藥物AUD均顯著降低（P＜0.05）。住院患者抗菌藥物使用率雖有波動，但均值由49.87%降至48.58%。見表2。

表2 2016年至2017年抗菌藥物銷售金額、使用率和AUD

特殊使用級抗菌藥物AUD：啟動AMS管理策略后，特殊使用級抗菌藥物使用強度整體呈下降趨勢，與2016年相比差異顯著（P＜0.05）。見表3。

門診患者抗菌藥物使用比例：2016年至2017年門診患者抗菌藥物使用比例均較低，符合國家關于門診患者抗菌藥物使用比例均低于20%的標準；實施AMS管理策略后，我院門診患者抗菌藥物使用比例進一步降低，差異顯著（P＜0.05）。詳見表 4。

Ⅰ類切口手術預防使用率：由圖1可見，2017年上半年我院Ⅰ類切口手術預防使用率明顯低于2016年（P＜0.05），但2017年下半年Ⅰ類切口手術預防使用率略高于2016年（P＞0.05）。

表3 2016年至2017年住院患者特殊使用級抗菌藥物AUD

表4 2016年至2017年門診患者抗菌藥物使用比例（%）

圖1 實施AMS管理策略前后Ⅰ類切口手術預防使用率

3 討論

實施AMS管理策略后，累計消耗量前10位抗菌藥物品種及構成比發生了較大變化，增加了克拉霉素緩釋片和阿莫西林膠囊2種口服制劑，非限制使用級抗菌藥物構成比增加，其中頭孢呋辛構成比明顯增加，說明其使用量明顯升高，可能與《抗菌藥物臨床應用指導原則2015》（簡稱《指導原則》）規定的Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物品種進一步得到規范有關，趨于合理性抗菌藥物用藥結構。但鹽酸左氧氟沙星注射液使用強度和構成比不降反升，可能與其抗菌譜廣、組織濃度高、消除半衰期相對較長、價格相對低廉且不用作皮膚敏感試驗有關[7]；另一方面也可能與科室不合理使用有關，如無指征聯用。鑒于國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，且其導致的肌腱斷裂、靜脈炎、光敏性皮炎、Q-T間期延長等不良反應較常見[8]，《指導原則》要求應嚴格控制氟喹諾酮類藥物的使用。抗菌藥物使用情況方面，抗菌藥物銷售金額、住院患者抗菌藥物使用強度、特殊級抗菌藥物使用強度及門診抗菌藥物使用比例都有顯著性降低，表明我院抗菌藥物消耗量降低，同時也說明實施AMS管理策略的有效性。2017年上半年Ⅰ類切口手術預防使用率明顯低于2016年，但2016年下半年Ⅰ類切口手術預防使用率略低于2017年同期。這可能與臨床藥師于2016年下半年全部到外科相關科室輪轉，規范了外科圍術期（尤其是Ⅰ類切口手術）預防使用抗菌藥物有關。

抗菌藥物應用管理可預防或減慢細菌耐藥性的產生，促進合理選擇抗菌藥物種類、劑量和療程，還可以減少藥品不良反應，包括繼發性感染（如艱難梭狀桿菌），可降低患者發病率、死亡率、住院時間和醫療費用等，是全球藥物使用管理的重點，同樣也是難點所在[9-10]。

AMS管理策略是一項注重多部門參與、各司其職、緊密協作的科學化精細化的長效管理機制，其目標是建立起醫院“選”“管”“用”的科學管理制度和體系，營造抗菌藥物合理使用氛圍，規范抗菌藥物合理應用流程；提高醫療機構合理應用抗菌藥物水平，最大限度地降低耐藥菌感染的發生率；促進醫療機構建立專業化抗菌藥物臨床應用管理團隊。本研究結果顯示，實施AMS管理策略對抗菌藥物使用進行管理取得了明顯的成效，但抗菌藥物使用率和Ⅰ類切口手術預防使用率仍較高，還需進一步加強AMS管理策略的實施。