腔鏡輔助改良Miccoli術式在甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃中的應用體會

王康偉，王 永，張 浩，金功圣

(蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽 蚌埠，233000)

流行病學資料表明，我國甲狀腺癌的發病率、死亡率占全球的15.6%與13.8%，是上升最快的實體瘤[1]。目前甲狀腺癌的治療手段比較單一，外科手術治療占主導地位[2]。臨床上相當一部分患者初診即發現有頸部淋巴結轉移。因此頸淋巴結清掃目前還是不可替代的手術。不論傳統“L”形抑或“低領”弧形切口，對患者的頸部美觀、心理永遠都是不可磨滅的“傷痛”。腔鏡輔助(改良Miccoli)甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃術的優勢主要在于微創及美容效果顯著[3-4]。目前在國內少數醫院已有開展[5]。2015年12月至2017年2月我院共開展25例，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：(1)術前經細胞學檢查診斷為甲狀腺癌；(2)術中冰凍病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌；(3)自愿選擇內鏡輔助清掃術并簽署知情同意書。排除標準：(1)術中冰凍不符合甲狀腺乳頭狀癌診斷；(2)B超或查體考慮雙側淋巴結轉移；(3)頸部有手術史或放療史；(4)因身體其他臟器功能不全不能耐受全麻；(5)難以糾正的嚴重凝血功能障礙；(6)術前檢查提示甲狀腺功能亢進、甲狀腺炎可能。本組25例患者中女20例，男5例；中位年齡40.6(22～68)歲，腫瘤直徑平均(1.26±0.38)cm，均經病理確診為甲狀腺乳頭狀癌。腫瘤位于左側10例、右側12例、雙側3例?；颊咝g前經超聲和/或細針細胞學穿刺提示或證實為甲狀腺癌，術中冰凍病理證實為甲狀腺乳頭狀癌；對于術前超聲提示頸側區淋巴結有轉移征象或術中發現中央區淋巴結多枚轉移者，在開放直視下完成甲狀腺葉切除、中央區淋巴結清掃后，行腔鏡輔助下功能性頸側區淋巴清掃術。術前常規甲狀腺彩超、甲功腺功能等檢查，必要時行喉鏡觀察聲帶運動情況與CT掃描。

1.2 手術方法 全身靜脈麻醉成功后(建議應用有鋼絲螺紋的氣管插管)，患者取仰臥位，與常規甲狀腺手術體位相同，無特殊要求，肩部墊高，頭部后仰，常規消毒鋪巾，懸吊支架可用面架代替。監視器置于患者左前，主刀醫師立于患者右側，一助立于患者左側，二、三助立于患者頭部或頭側左右，左、右頸側區淋巴結清掃患者體位及醫師站位相同(圖1)。取頸前低領式4～5 cm切口，充分游離皮瓣，白線入路，探查甲狀腺，根據腫瘤位置、大小、侵犯情況及淋巴結轉移情況確定甲狀腺全切或腺葉+峽部及中央區淋巴結清掃(圖2)，術中需常規行冰凍病理檢查。腔鏡輔助頸側區淋巴結清掃：首先進行翻瓣，建立操作空間，范圍內側以白線為界，上至頜下腺、二腹肌后腹，外界上至胸鎖乳突肌后緣、下至斜方肌前緣(從胸鎖乳突肌后方游離)，下以鎖骨平面(顯露部分鎖骨下靜脈)為界。為提高翻瓣速度，采取腔鏡輔助與直視相結合，應用超聲刀游離。應用自制萬向調節拉鉤(已申請并獲得專利，專利名稱：一種手術拉鉤萬向調節裝置，發明人：金功圣，專利號：ZL201720223158.4)懸吊建腔(圖3)。清掃Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結，為節省手術時間，在腔鏡操作不是特別熟練的情況下，此兩區的清掃在以腔鏡為光源、帶光源電刀或利用醫用頭燈的情況下，直視下清掃更具優勢。術中注意保護頸叢神經、膈神經、淋巴導管(胸導管)等(圖4)。最后，在腔鏡輔助下清掃Ⅱ區淋巴結，思路是首先顯露重要組織，然后清掃淋巴結。顯露二腹肌后腹、頜下腺，界定手術范圍，然后打開頸動脈鞘，顯露頸總動脈、頸內靜脈。顯露副神經，應用電刀刺激確定副神經位置，顯露其主干及胸鎖乳突肌、斜方肌分支，最后清掃淋巴結(圖5)。這樣操作手術風險明顯降低。

圖1 患者切口位置及游離區域

2 結 果

25例患者均順利完成手術，無術中延長切口中轉病例。Ⅱ、Ⅲ～Ⅴ及Ⅵ區清掃淋巴結數量平均為(5.64±3.53)枚、(9.00±3.48)枚與(6.68±5.00)枚；術中見6例患者中央區淋巴結無轉移，而頸側區淋巴結出現轉移，此外，Ⅱ與Ⅲ～Ⅴ之間的轉移不是遵循從Ⅱ到Ⅲ～Ⅴ的規律，無規律可循。切口4～6 cm，瘢痕不明顯，術后美容效果滿意，頸叢神經大部分得以保留，術后頸部不適感較傳統術式明顯減輕。手術時間平均(183.60±25.92)min，術后平均住院(7.16±1.89)d，住院費用平均(15 929.53±4 126.43)元。術中、術后無嚴重并發癥發生，術中頸內靜脈分支損傷出血1例，予以普通鈦夾順利止血。開展早期，術后發生患側面部水腫2例，后期改變引流管位置后未再出現。皮下積液1例，簡單處理后恢復正常；乳糜瘺4例，嚴重者400 mL/d，初期采取禁食、靜脈營養+奧曲肽、局部加壓等措施，后期僅采取局部加壓，均延遲拔管，最長者達30 d，均通過保守治療治愈。

圖2 Ⅵ區淋巴結清掃后

圖3 自制萬向調節拉鉤

圖4 Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結清掃后

3 討 論

3.1 腔鏡輔助頸側區淋巴結清掃國內外開展現狀分化型甲狀腺癌頸側區淋巴結轉移的規律有其特殊性，當頸側區淋巴結出現轉移時，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區則均有受累的可能，無明顯規律可循，通常多個區同時轉移較單一區域轉移多見，因此，頸側區淋巴結清掃應包括上述區域[6]。本組病例淋巴結轉移特點與此類似，頸側各區淋巴結未觀測出明顯的轉移規律。腔鏡輔助甲狀腺手術創始人Miccoli于1998年首先報道將其應用于甲狀腺手術，2002年、2004年報道應用于甲狀腺癌手術及中央區淋巴結清掃，2008年報道2例腔鏡輔助頸側區淋巴結清掃手術病例[7-9]。2007年意大利醫生Lombardi等[10]行內鏡輔助頸淋巴結清掃術，但只局限于Ⅲ、Ⅳ區。這些報道的清掃范圍對于甲狀腺癌頸部淋巴結的標準而言是不規范的。2016年邵逸夫醫院章德廣報道54例腔鏡輔助頸側區淋巴結清掃，是目前國內外報道例數最多的[11]。但他們切口的選擇與手術入路均存在不同，這種術式尚屬于臨床探索階段。

3.2 根治效果 本研究的腔鏡輔助下頸側區淋巴結清掃實際上清掃的是頸深淋巴結，清掃范圍在頸部深筋膜淺層與深層之間(臟層筋膜)，位于頸淺筋膜的頸淺淋巴結是清掃不到的，這一點達不到傳統頸淋巴結清掃的徹底性，但臨床上很少發現甲狀腺癌有淺組淋巴結轉移，因此對于低危的甲狀腺癌，頸側區淋巴結清掃層次哪一個更符合臨床，是一個非常值得深思與研究的課題，如果腔鏡解剖層次更符合臨床，那么我們的清掃觀念會發生改變。關于清掃淋巴結數量，張宗敏教授報道30例腔鏡輔助頸側區淋巴結清掃[3]，淋巴結清掃數量不低于常規清掃，3年隨訪無復發病例。Zhang等[4]報道，腔鏡輔助與開放手術[(41.1±12.9)vs.(43.8±13.1)，P＝0.3194)]差異無統計學意義。本組Ⅱ、Ⅲ～Ⅴ及Ⅵ區清掃淋巴結數量為(5.64±3.53)、(9.00±3.48)與(6.68±5.00)枚。

圖5 Ⅱ區淋巴結清掃后

此外，臨床實踐發現，此術式對于Ⅴa區的清掃確實也存在一定困難，因此頸部淋巴結明顯轉移、融合成團、明顯外侵時應視為相對禁忌證。

3.3 手術優勢 通過25例手術經驗，我們體會腔鏡輔助頸淋巴結清掃術的特點為：(1)美容效果滿意。腔鏡輔助切口明顯小于傳統清掃切口，一般為4～5 cm，傳統約為20 cm，甚至更長。這是其顯著優勢，患者尤其青年女性樂意接受。由于術中切口經過外力反復牽拉，皮膚切緣容易受損，因此術中對切緣的保護非常重要，否則術后切口容易出現明顯瘢痕。(2)微創。目前在各種腔鏡手術中，腔鏡輔助頸淋巴清掃術可稱為真正意義上的微創手術，由于整個手術操作過程在頸深筋膜淺層與深層(椎前筋膜)之間的頸深筋膜中層(頸內臟筋膜)操作，最大限度地保留了頸部的組織與功能，手術創傷明顯低于傳統頸清掃手術。(3)皮膚感覺神經的保護。目前頸淋巴結清掃多采用“低領”式弧形切口，游離皮瓣使頸叢神經的分支幾乎全部受損，術后頸部、肩部的麻木及疼痛不適嚴重影響患者的生活質量。內鏡輔助手術無需切開皮膚，是從胸鎖乳突肌與帶狀肌之間入路，進入頸深筋膜淺層(封套筋膜)后方，最大限度地保留了頸叢神經的完整性。臨床實踐表明內鏡輔助術后頸部皮膚感覺(包括耳部)異常明顯降低。

3.4 手術安全性及并發癥的防治 常見的嚴重并發癥為出血與乳糜瘺。出血多出現于術中，多因解剖不清或解剖結構不熟悉所致，我們的體會是在腔鏡放大的基礎上，對于筋膜層次的理解、把握非常重要，整個手術其實就是解剖分離頸深筋膜中層的過程，腔鏡的優勢得到充分體現。沿著筋膜層次，解剖清晰，難以保留的分支可用超聲刀小心離斷；如果出現血管撕裂或出血，不要急于中轉，清楚顯露出血部位后，用鈦夾可較容易地處理。乳糜瘺也是常見并發癥，本組發生4例乳糜瘺，經積極處理后均保守治療成功。胸導管的顯露與保護目前還是一個難題，傳統結扎存在淋巴結清掃不徹底的問題，如果采用術中胸導管顯影，可降低損傷幾率。有報道術前口服牛奶可能顯影。我們的經驗是盡量主動尋找胸導管，沿主干盡量保留，清掃完畢后，請麻醉師協助鼓肺，增大胸腔壓力，觀察有無乳糜瘺，小的瘺可不予處理，噴上一層蛋白膠即可；明顯的瘺可用4-0血管縫合線連續縫合，臨床實踐效果滿意。

總之，腔鏡輔助下(改良Miccoli術)頸側區淋巴結清掃創傷小、美容效果好，與傳統頸清掃筋膜層次不同，是否更符合甲狀腺癌的轉移特性，值得進一步研究。