腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)后胃漏2例診療體會(huì)

田 峰，楊曉平，吳建林，譚延祿，雷 森，劉志民

(淄博市中心醫(yī)院，山東 淄博，255036)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)已得到廣泛認(rèn)可并成為獨(dú)立的代謝手術(shù)。隨著LSG數(shù)量的日益增多，其相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的報(bào)道逐漸增多，如胃漏、出血、營(yíng)養(yǎng)不良、晚期體重回增等。胃漏是LSG術(shù)后最嚴(yán)重、最主要的并發(fā)癥，可引起嚴(yán)重的腹腔感染，導(dǎo)致膿毒血癥及多器官功能衰竭，甚至導(dǎo)致患者死亡。探討LSG術(shù)后胃漏的發(fā)生原因及相關(guān)防治措施對(duì)于安全施行LSG、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率非常必要。2015年5月至2018年12月我院共完成46例LSG，其中發(fā)生胃漏2例，發(fā)生率為4.3%。現(xiàn)將這兩例患者的診療體會(huì)報(bào)道如下，旨在總結(jié)SLG術(shù)后胃漏的處理經(jīng)驗(yàn)，為同道提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年5月至2018年12月淄博市中心醫(yī)院腹腔鏡綜合外科收治的LSG術(shù)后發(fā)生胃漏的2例患者的臨床資料。病例 1，男，33歲，術(shù)前檢查：體重105 kg，身高 1.74 m，腹圍 128 cm，BMI 34.68 kg/m2，空腹血糖4.87 mmol/L，糖化血紅蛋白5%，肝功能示高脂血癥，超聲提示脂肪肝，胃鏡示胃底近賁門黏膜下隆起，術(shù)前診斷為原發(fā)性肥胖癥及胃間質(zhì)瘤，為我院第15例LSG患者。術(shù)中胃鏡定位腫瘤于胃底近賁門及胃后壁，行腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)+LSG，術(shù)中使用36Fr球囊胃管作引導(dǎo)，于胃底切開胃壁，將腫瘤及周圍1 cm胃壁全層切除，鏡下縫合胃壁，距幽門4 cm大彎側(cè)胃壁起始，以切割閉合器緊貼球囊胃管依次向胃底切割閉合，至賁門左側(cè)1 cm處，將縫合的胃底切線切除，胃切緣以3-0可吸收線縫合加固；患者于術(shù)后第7天出現(xiàn)心動(dòng)過速、發(fā)熱、腹痛及左肩部疼痛，上消化道造影提示造影劑溢出，瘺口位于食管胃底結(jié)合部，造影劑積聚于瘺口附近(圖1)，CT檢查示左上腹腹腔積液、左下肺炎、胸腔積液，白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白升高。病例 2，女，28歲，術(shù)前檢查：體重170 kg，身高 1.78 m，腹圍 147 cm，BMI 53.65 kg/m2，空腹血糖7.46 mmol/L，糖化血紅蛋白7.9%，超聲示重度脂肪肝，術(shù)前胃鏡結(jié)果示食管裂孔疝，術(shù)前診斷為代謝綜合征(2型糖尿病、高脂血癥、高胰島素血癥)及食管裂孔疝，為我院第30例LSG患者，行腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+LSG，術(shù)中使用36Fr球囊胃管作引導(dǎo)，患者于術(shù)后第8天出院，術(shù)后第22天出現(xiàn)心動(dòng)過速、發(fā)熱、腹痛及左肩部疼痛，上消化道造影提示造影劑溢出，瘺口位于食管胃底結(jié)合部，造影劑積聚于瘺口附近(圖2)，CT檢查提示左上腹腹腔積液、左下肺炎、胸腔積液，白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白升高。

1.2 方法 診斷明確后予以禁食、抑酸、抑酶、補(bǔ)液、抗感染等治療，同時(shí)我們借助X線設(shè)備，通過間斷消化道置管技術(shù)放置三腔喂養(yǎng)管(總長(zhǎng)度150 cm、負(fù)壓吸引腔95 cm、空腸喂養(yǎng)腔150 cm)，一端開口在胃腔，一端在胃瘺口處，空腸營(yíng)養(yǎng)管末端在空腸上段，可同時(shí)行胃腸減壓、胃瘺口沖洗及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并予以黎氏管腹腔沖洗引流，持續(xù)從三腔喂養(yǎng)管、腹腔黎氏管滴入無菌生理鹽水，總量3 000～4 000 mL/d，滴速30滴/min，20～40 mmHg持續(xù)負(fù)壓引流并保持通暢。

圖1 病例1，瘺口位于食管胃底結(jié)合部

2 結(jié) 果

2例胃漏患者均獲治愈。病例1治療63 d后，復(fù)查上消化道造影，示原瘺口處無造影劑溢出，造影劑可順利通過十二指腸(圖3)；病例2治療17 d后復(fù)查上消化道造影，提示原瘺口處無造影劑溢出，造影劑可順利通過十二指腸(圖4)。

3 討 論

LSG作為一種限制型減重手術(shù)，因操作簡(jiǎn)單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，近年得到廣泛開展[1]，在胃腸道代謝手術(shù)中的比例顯著提升[2]，已成為減重外科的首選術(shù)式。LSG減重效果確切有效，可不同程度地緩解肥胖癥、2型糖尿病、高脂血癥、代謝綜合征、呼吸睡眠暫停綜合征等多種疾病，如何防治術(shù)后并發(fā)癥成為代謝外科醫(yī)師所關(guān)注的課題。

目前胃漏被認(rèn)為是最嚴(yán)重的LSG術(shù)后并發(fā)癥，如不能得到及時(shí)診治，會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重的膿毒血癥、多器官功能衰竭，甚至死亡。胃漏治療周期長(zhǎng)、花費(fèi)成本高，發(fā)生后需及時(shí)診斷并予以迅速有效的治療。對(duì)于LSG術(shù)后胃漏的發(fā)生率，各醫(yī)學(xué)中心存在差異，2011年國(guó)際袖狀胃切除術(shù)專家組對(duì)12 799例LSG進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示術(shù)后胃漏發(fā)生率為1.06%[3]；Benedix等[4]于2017年進(jìn)行的Meta分析表明，LSG術(shù)后胃漏發(fā)生率為1.53%；2018年Gaillard等[5]等報(bào)道205例手術(shù)，9例患者發(fā)生胃漏，發(fā)生率為4.4%。2015年5月～2018年12月筆者醫(yī)院共完成46例LSG，發(fā)生胃漏2例，發(fā)生率為4.3%。

圖3 病例1，治愈后復(fù)查見原瘺口處無造影劑溢出，造影劑順利通過十二指腸

圖4 病例2，治愈后復(fù)查見原瘺口處無造影劑溢出， 造影劑順利通過十二指腸

LSG術(shù)后胃漏多發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)，典型的胃漏多發(fā)生于術(shù)后5～7 d，這是由于此時(shí)胃切緣愈合正處于炎癥期與纖維化期，各種原因引起的切緣缺血將導(dǎo)致愈合不良從而發(fā)生胃漏[6-7]。Deitel等[8]根據(jù)LSG術(shù)后胃漏發(fā)生時(shí)間將其分為4期：(1)急性漏，發(fā)生于術(shù)后1周；(2)早期漏，發(fā)生于術(shù)后1～6周；(3)晚期漏，發(fā)生于術(shù)后6～12周；(4)慢性漏，發(fā)生于12周后。本研究中2例患者分別于術(shù)后第7天、第22天確診胃漏，分別屬于急性漏及早期漏。胃漏的位置包括近端、中段、遠(yuǎn)端、胃后壁及無法定位者，LSG術(shù)后胃漏發(fā)生部位通常位于胃近端切緣，尤以胃食管結(jié)合部最常見[9-10]，本研究中2例患者瘺口均位于食管結(jié)合部。

大多數(shù)胃漏患者最早發(fā)生的癥狀為心動(dòng)過速，發(fā)生時(shí)間多早于腹痛、發(fā)熱，如果心率長(zhǎng)時(shí)間＞120次/min，在排除循環(huán)容量不足、疼痛等常見原因后，需特別警惕是否發(fā)生胃漏。LSG術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛(多以左上腹為主)、發(fā)熱，也應(yīng)考慮有無胃漏發(fā)生。突發(fā)性左肩痛是LSG術(shù)后胃漏的典型癥狀，系漏出物積聚刺激左側(cè)膈肌所致，予以引流后疼痛短時(shí)間內(nèi)即可緩解。胃漏患者可有腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)，引流管可見黃色渾濁含絮狀物液體。本研究中2例患者分別于術(shù)后第7天、第22天出現(xiàn)心動(dòng)過速、發(fā)熱、腹痛及左肩部疼痛。上消化道造影檢查可明確胃漏及其位置、嚴(yán)重程度，是確診的首選方法。2例患者上消化道造影均提示造影劑溢出，瘺口位于食管胃底結(jié)合部，CT檢查提示左上腹腹腔積液、左下肺炎、胸腔積液，白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白升高。

胃漏的治療主要包括基礎(chǔ)治療、內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療，基礎(chǔ)治療包括禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染、抑酸、抑酶、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。充分引流是最重要的治療措施，引流通暢是治療成功的關(guān)鍵，清除污染物并充分引流可避免積液擴(kuò)散發(fā)展為彌漫性腹膜炎，控制局部感染，促進(jìn)瘺口的愈合。胃漏發(fā)生后，術(shù)中放置的單腔乳膠引流管容易被胃內(nèi)容物、血塊或纖維素滲出物堵塞導(dǎo)致引流不暢。研究顯示[11]，腹腔鏡胃癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口漏時(shí)，放置黎氏引流管可將大量滲出物、炎癥壞死物質(zhì)、消化道內(nèi)容物引出，使感染得到有效控制。三腔喂養(yǎng)管吸引腔的側(cè)孔多，不易堵管，引流效率優(yōu)于普通胃管[12]。我們應(yīng)用三腔喂養(yǎng)管行胃瘺口沖洗及黎氏管腹腔沖洗引流的方法，生理鹽水的持續(xù)沖洗能及時(shí)清除瘺口周圍壞死組織、胃內(nèi)容物、腹腔內(nèi)消化液并稀釋引流液，減輕對(duì)周圍組織的刺激，有效控制感染、促進(jìn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，加快瘺口愈合。雙管腔負(fù)壓引流對(duì)胃瘺口、腹腔內(nèi)液體起到持續(xù)性引流作用，可實(shí)現(xiàn)充分引流的目的。營(yíng)養(yǎng)支持是預(yù)后的保障，包括完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩種方式，胃漏早期可采用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，病情穩(wěn)定后可通過三腔喂養(yǎng)管行空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)防止腸黏膜萎縮及菌群易位具有重要意義[13]。本研究中2例胃漏患者首先予以完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，病情穩(wěn)定后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，效果良好。持續(xù)良好的胃腔內(nèi)減壓，可減輕胃擴(kuò)張，降低瘺口處的壓力，有效減少漏出量，提高胃漏的治愈率。傳統(tǒng)的臨床治療常采用胃腸減壓管及鼻空腸管的方法，但大部分患者對(duì)于“雙管齊下”的方式不能耐受。使用三腔喂養(yǎng)管減少了胃管置入這一環(huán)節(jié)，患者耐受性好，可同時(shí)實(shí)現(xiàn)胃腸減壓、瘺口沖洗及經(jīng)空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的。研究表明[14]，內(nèi)鏡下覆膜支架置入可治療急性近端胃漏或保守治療未能愈合的胃漏，有條件的醫(yī)院可選擇在內(nèi)鏡下置入覆膜食管支架治療，這是目前胃漏內(nèi)鏡下治療的首選方法。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、彌漫性腹膜炎或長(zhǎng)期不愈的患者，手術(shù)是唯一的治療方法。

發(fā)生胃漏的危險(xiǎn)因素包括：(1)超級(jí)肥胖癥。研究顯示，超級(jí)肥胖患者的胃漏發(fā)生率高達(dá)3%[3]，也有學(xué)者發(fā)表了不同觀點(diǎn)，Cottam等[15]為一組平均BMI 65.3 kg/m2的患者施行LSG，術(shù)后胃漏的發(fā)生率為1.2%。(2)血運(yùn)因素。過度游離胃后壁[10]、裸化His角可能影響胃底處的動(dòng)脈供血及靜脈回流，導(dǎo)致血運(yùn)障礙并影響胃閉合線的愈合。(3)過于貼近胃食管結(jié)合部激發(fā)釘倉(cāng)。目前越來越多的學(xué)者建議距胃食管結(jié)合部至少2 cm處離斷胃底。(4)校正管的選擇。選擇較大直徑的校正管[16]，可降低殘胃壓力、胃漏發(fā)生率。(5)殘胃的順應(yīng)性下降。術(shù)后過早、過多、過快進(jìn)食，會(huì)誘發(fā)劇烈嘔吐，導(dǎo)致胃腔壓力超過胃閉合線的耐受程度從而發(fā)生胃漏。(6)筆者認(rèn)為，與遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)不同，LSG完整保留了幽門、賁門，殘留胃腔壓力較高，是術(shù)后發(fā)生胃漏的一個(gè)不可忽視的因素。我們考慮例1發(fā)生胃漏的原因?yàn)槲搁g質(zhì)瘤位于胃底近賁門處，過于貼近胃食管結(jié)合處(＜1 cm)擊發(fā)釘槍，切割線跨過較厚的食管肌層及較薄的胃壁釘合不嚴(yán)密所致；例2發(fā)生胃漏的原因?yàn)槭彻芰芽尊扌扪a(bǔ)過程中，His角過度裸化，減少了胃底處的動(dòng)脈供血及靜脈回流，導(dǎo)致胃食管結(jié)合處血運(yùn)障礙，影響了胃閉合線的愈合。

胃漏的預(yù)防措施包括：(1)選擇合適的校正胃管：建議直徑在32～36Fr；(2)保護(hù)殘胃血供：避免對(duì)近端胃后壁及His角處的過度游離；(3)正確處理胃食管結(jié)合部：使用白色釘倉(cāng)，最后一次切割閉合時(shí)不應(yīng)緊貼校正管，并將釘槍朝左側(cè)稍偏轉(zhuǎn)[17]；(4)正確使用切割閉合器：擊發(fā)離斷胃壁前保證至少15 s的組織壓榨時(shí)間，吻合器擊發(fā)前應(yīng)將胃的前后壁展平；(5)重視超級(jí)肥胖患者：增加穿刺孔，使用加長(zhǎng)Trocar與器械；(6)加強(qiáng)飲食指導(dǎo)：早期以流食為主，少量多次，緩慢進(jìn)食。

胃漏是LSG術(shù)后嚴(yán)重、棘手的并發(fā)癥，受殘胃血供、殘胃大小、手術(shù)操作技術(shù)等多方面影響。選擇合適的校正胃管、保護(hù)殘胃血供、正確處理胃食管結(jié)合部及重視超級(jí)肥胖患者可降低胃漏發(fā)生率。早期準(zhǔn)確診斷及有效治療對(duì)于LSG術(shù)后胃漏患者具有重要意義，根據(jù)患者具體情況選擇個(gè)體化的治療方案能有效處理手術(shù)并發(fā)癥。我們2例胃漏患者通過胃瘺口及腹腔的充分沖洗引流、胃腸減壓、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療獲得痊愈。應(yīng)用三腔喂養(yǎng)管行胃瘺口沖洗及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、黎氏管腹腔持續(xù)沖洗引流，可有效控制腹腔感染，提高胃漏治愈率，方法簡(jiǎn)單、易行，效果確切、安全，值得臨床推廣。