經自然腔道取標本手術與傳統腹腔鏡直腸癌手術的臨床對比研究

付菁嶼，謝貽祥，王傳思，王永森，張 琦，黃鴻武

(1.安徽醫科大學附屬六安醫院，安徽 六安，237005；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院)

直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發病率在世界范圍內居男性第3位、女性第2位[1]。美國國家癌癥中心數據表明，結直腸腫瘤患者人群中，60%～70%腫瘤分期為早期或中期，可行腹腔鏡輔助手術治療。相較傳統開腹手術，腹腔鏡手術具有明顯優勢，一方面具有更好的微創效果；另一方面，大量的循證醫學證據表明，兩者術后療效無明顯差異[2-3]。在微創外科手術發展的大背景下，外科醫生開始追求在保證手術治療效果的前提下，進一步減少機體損傷，更完整地保留患者組織機能，從而促進患者快速康復的手術效果。經自然腔道內鏡手術即是順應普通外科這一發展大趨勢所誕生的，是普通外科手術發展的新方向[4]。經自然腔道內鏡手術的定義是以自然腔道(氣管、胃、結腸、陰道等)作為手術通路，無需經過傳統人體表面皮膚做切口，自此概念提出之日即引起醫學界的普遍關注[5]。通過此手術入路，能達到腹部無疤痕，最大程度地減輕患者術后痛苦，縮短術后康復時間。與傳統腹腔鏡手術相比，經自然腔道內鏡手術以其獨特的消化道重建方式與手術技巧，在保證腫瘤徹底切除的基礎上，更好地保留機體與器官的基本功能，實現更好的微創效果。目前國內開展的腹腔鏡直腸癌經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)，是使用腹腔鏡器械、TEM或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作，經自然腔道(肛門或陰道)取標本，從而達到腹壁無輔助切口的目的[6]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年2月至2018年11月安徽醫科大學附屬六安醫院普通外科施行腹腔鏡直腸癌手術的56例患者，平均(61.46±10.07)歲。體質指數平均(24.05±3.04)kg/m2，其中30例行腹腔鏡NOSES(觀察組)，根據腫瘤所在位置、腫瘤直徑分為3類，腫瘤位于中低位、直徑3～5 cm者，經陰道拉出切除，共11例；腫瘤位于中低位、直徑＜3 cm者，經肛門拖出切除，共6例；腫瘤位于中位、直徑＜3 cm者，經直腸拉出切除，共13例。26例行傳統腹腔鏡手術(對照組)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書知情同意。

1.2 腹腔鏡NOSES病例篩選 納入標準：(1)術前病理報告確診為直腸癌；(2)腫瘤下緣距齒狀線4～10 cm；(3)腫瘤橫徑≤5 cm，腫瘤≤2/3腸周；(4)術前均行盆腔MRI，TMN分期為T1～2N0M0；(5)患者有保肛意愿。排除標準：(1)合并急性腸梗阻；(2)分期為T3N+M0及以上；(3)具有腹腔鏡手術禁忌證。

1.3 手術步驟 (1)解剖與分離：氣管插管全麻，患者取改良截石位，分別于中、下腹部穿刺Trocar，4孔法施術。手術遵循直腸全系膜切除原則，選擇中間入路，Hem-o-lok閉合腸系膜下動靜脈根部并離斷，清掃周圍淋巴脂肪組織，游離乙狀結腸、直腸系膜后，沿Toldt間隙向外側拓展游離結腸系膜，超聲刀自上而下由中間向兩邊沿直腸后間隙游離系膜，分離并切斷Hiatal韌帶至肛提肌裂孔，切斷雙側直腸側韌帶，沿鄧氏筋膜游離直腸前壁，達內外括約肌間。(2)腫瘤標本的切除：①經直腸拖出：經肛于腫瘤下方置入一碘伏紗布，于腫瘤下方約2 cm處橫行切開腸管，經肛將一無菌保護膜置入腹腔，將游離直腸及直腸斷端置入套內，卵圓鉗夾閉直腸斷端經肛拉出，切斷直腸移除標本(圖1)，將抵釘座置入乙狀結腸斷端后送回腹腔，直線切割閉合器閉合直腸殘端，于肛門處置入吻合器，與近端乙狀結腸釘砧端端對接，完成吻合。②經肛門拖出：分別裸化腫瘤上下預切位置2～3 cm，并于腫瘤下緣預切處環周切開腸壁，保護膜經肛門放入，用卵圓鉗夾持近端直腸殘端，經直腸完整拉出肛門外(圖2)，于腫瘤上方預切斷處切除腫瘤所在段直腸，經肛將荷包縫合于近端乙狀結腸的吻合器抵釘座送入腹腔。腹腔鏡下用直線切割閉合器閉合遠端直腸殘端，吻合器體部置入肛內，乙狀結腸直腸完成端端吻合。③經陰道拉出切除：近端乙狀結腸系膜游離并裁剪至能拉出陰道外的足夠長度，分別裸化腫瘤上下預切位置2～3 cm，以直線切割吻合器于預切處切斷閉合腫瘤下緣約3 cm預切線處直腸，會陰組行陰道消毒后，通過陰道內診指示以確認陰道后穹隆切口位置，用超聲刀切開3～5 cm，放置切口保護套，通過陰道用卵圓鉗完整拉出直腸殘端(圖3)。將腫瘤所在段直腸于腫瘤上預切線處切除足夠長度，經陰道將荷包縫合于近端乙狀結腸的吻合器抵釘座送入腹腔備吻合用，吻合器體部置入肛內，鏡下直腸乙狀結腸完成端端吻合。陰道后穹隆用可吸收線縫合。

圖1 將游離直腸及直腸斷端經肛門拉出

圖2 將直腸經肛門拖出體外

1.4 觀察指標 (1)臨床指標：采用匹茨堡睡眠質量指數量表[7]、視覺模擬評分法[8]、正性負性情緒量表[9]，睡眠質量評分滿分為0～21分，每5分為1等級，共分為4個等級，得分越高者代表睡眠狀態越差；情緒量表為5級評分法，共20個條目，依次計分為 1、2、3、4、5，量表中每一個維度的總分為50分。負性情緒評分得分越低者代表情緒狀況越好。依據此標準，嚴格按照問卷設計的原則與方法，設計調查問卷。為確保研究資料的科學性、真實性、嚴謹性，要求被調查對象每人獨立完成，且只能填一份。請被調查者認真閱讀，并對相關細節作出必要的解釋，使其能理解問卷中的每一個項目并掌握正確的填寫方法。通過此方法，調查兩組患者術后第1天疼痛評分、負性情緒評分、睡眠質量評分。同時統計兩組住院時間、術中出血量、術后進食流質飲食時間、淋巴結清掃數量、術后并發癥。(2)實驗數據：分別于術前1 d及術后第1天、第3天、第5天抽取3 mL患者外周靜脈血，于離心機中以3 000 r/min的速度離心10 min，留存血清樣本，于-80℃冰箱中保存等待檢測。以ELISA方法測試患者血清中IL-6、IL-8濃度，嚴格遵從試劑說明操作。

圖3 將直腸經陰道拉出

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，以均數±標準差(±s)表示；計數資料采用χ2檢驗，用頻數表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者性別、年齡、BMI指數、腫瘤大小、腫瘤下緣距肛緣距離、腫瘤浸潤深度差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者臨床指標的比較 兩組手術時間、術中出血量、進食流質時間、清掃淋巴結數量差異均無統計學意義(P＞0.05)，住院時間、疼痛指數、睡眠質量評分、負性情緒評分方面差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 術后并發癥 兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 實驗數據指標 術前1 d及術后第1天、第3天、第5天，兩組患者血清IL-6、IL-8差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 性別(n)腫瘤浸潤深度[n(%)]男 女年齡(歲)BMI(kg/m2)腫瘤下緣距肛緣距離(cm)腫瘤直徑(cm)T1 T2觀察組 14 16 63.67±6.61 24.50±2.18 6.58±1.54 2.95±1.14 13(43) 17(57)對照組 11 15 58.92±12.65 23.54±2.18 5.95±1.91 3.66±1.55 11(42) 15(58)t值 0.107 1.792 -1.184 1.381 -1.983 0.006 P值 0.743 0.079 0.242 0.173 0.052 0.938

表2 兩組患者臨床指標的比較(±s)

表2 兩組患者臨床指標的比較(±s)

組別 術中出血量(mL)手術時間(min)進食流質時間(h)清掃淋巴結數量(n)住院時間(d) 疼痛評分 睡眠質量評分 負性情緒評分觀察組 54.20±30.10 177.52±52.28 46.20±5.77 17.47±7.45 7.60±3.3 3.40±1.16 7.50±1.28 42.37±10.69對照組 53.23±27.79 207.27±66.55 49.62±7.19 14.35±3.61 13.38±5.9 5.23±1.18 10.65±1.23 58.27±11.86 t值 0.124 -1.765 1.971 1.945 -4.596 5.844 -9.361 5.276 P值 0.901 0.084 0.054 0.557 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者術后并發癥的比較(n)

表4 兩組患者IL-6、IL-8水平的比較[(±s)，ng/L]

表4 兩組患者IL-6、IL-8水平的比較[(±s)，ng/L]

組別 IL-6 IL-8術前1 d 術后第1天 術后第3天 術后第5天 術前1 d 術后第1天 術后第3天 術后第5天觀察組 4.13±1.83 120.50±47.97 85.80±30.49 27.39±9.62 2.52±0.86 36.37±14.56 44.60±17.49 2.60±0.86對照組 3.40±1.93 115.92±45.07 115.92±45.07 26.49±9.52 2.37±0.96 33.69±13.66 45.66±16.64 2.52±0.87 t值 1.433 0.336 0.366 -0.348 0.607 0.706 -0.231 -0.351 P值 0.158 0.716 0.716 0.729 0.547 0.484 0.818 0.727

3 討 論

自上世紀90年代世界首例腹腔鏡結直腸癌手術誕生以來，腹腔鏡手術已成為直腸癌的主要治療手段。大量臨床研究表明，腹腔鏡直腸癌手術完全符合外科手術腫瘤根治性切除的原則[10-11]，而更多前瞻性研究表明，在直腸癌患者遠期腫瘤學效果方面，腹腔鏡手術相當于甚至優于傳統開腹手術[12-13]。

隨著微創外科理念的不斷更新完善，外科醫生對手術切口的要求更高，對“無疤痕”的追求越來越高。NOSES避免于腹部另做輔助切口，減少了腹部創傷，最大程度上保留了患者腹壁原有功能，美學效果更理想，在達到減少手術創傷目標的同時，既可完成手術標本的取出，又能實現消化道重建的目的。Wolthuis等[14]的研究表明，劇烈的切口疼痛是影響患者術后康復的一項重要因素，手術切口越大，對患者造成的疼痛感就會越強，患者術后諸如焦躁、恐懼等負面情緒同樣會增加，從而對患者恢復產生嚴重的負面影響。本研究中，觀察組住院時間、術后疼痛評分、睡眠質量分數、負性情緒評分優于對照組。由此表明，相較常規腹腔鏡手術，NOSES減輕了術后疼痛感，可促進患者早期下床活動，減少了因腹部手術疤痕帶來的心理負擔，從而改善了患者的負性情緒與睡眠質量，患者在治療過程中的信任度與主動性得以提升，使其在術后恢復期具有更好的舒適度。在加速機體康復的基礎上，進一步使心理完全康復。另一方面，兩組手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數量、腸道功能恢復時間差異無統計學意義，表明NOSES符合傳統腹腔鏡手術的要求與標準。在術后并發癥方面，觀察組總發生率為3.33%，僅1例發生術后吻合口漏，無腹腔內感染、腸梗阻發生，相較對照組，并未增加圍手術期并發癥的發生風險。而且NOSES因腹部無輔助性切口，基本避免了切口感染、切口疝等相關并發癥的發生，短期療效令人滿意。

外科手術的實質是對機體造成創傷的過程，創傷程度與血液內炎癥因子的水平緊密相關[15-16]，創傷后早期炎癥反應的炎癥因子與炎癥反應程度呈現正相關關系。IL-6作為介導炎性反應的細胞因子，是由纖維母細胞、單核巨噬細胞、上皮細胞等多種細胞產生，能刺激參與免疫反應的細胞增殖、分化并提高其功能，對炎癥反應刺激較為敏感，在炎性反應的早期階段即可表達。手術對人體造成的損傷程度可通過白介素在人體血液內的濃度直接表現，當手術創傷較大時，IL-6會在應激的刺激下參與機體的免疫應答，從而大量表達。IL-8是趨化因子中的一員，在參與調節人類生殖生理與病理過程中發揮著重要作用，通過對中性粒細胞的趨化進而激活的作用實現對炎性反應的調節。IL-8通過損傷血管內皮細胞，造成組織器官壞死，并與IL-6聯合產生了免疫應答的連鎖反應，不但造成了機體嚴重的炎癥反應，更加大損耗了機體的免疫應答與調節功能，進而增加了手術后感染與腫瘤復發轉移擴散的幾率[17-18]。NOSES在具體操作過程中的某些步驟(如吻合器釘砧自肛門置入腹腔內、腹腔內打開腸管)，有造成術后感染率增加的可能[19]。本研究中，術前1 d及術后第1天、第3天、第5天，兩組患者IL-6與IL-8差異無統計學意義(P＞0.05)，表明與傳統腹腔鏡手術相比，在術前腸道準備充分、精確把握手術關鍵步驟、遵循無菌操作基本原則的前提下，NOSES不會增加術后感染的風險。

綜上所述，在遵循外科手術基本無菌無瘤操作的基礎上，標本經肛門或陰道拉出，NOSES避免了腹部輔助切口，明顯減輕了術后疼痛，更完整地保留了腹壁功能，加快了術后康復，縮短了住院時間，減輕了術后腹部疤痕對患者造成的不良心理暗示，完美地體現了快速康復理念，患者的生活質量得到進一步提升，具有微創效果與令人滿意的近期療效[20]。在掌握NOSES適應證與禁忌證的前提下，值得推廣應用。