十二指腸乳頭逆向插管治療膽囊結石伴細徑膽總管結石的臨床體會

程相超，袁啟東，趙建紅，張家明

(河南省直第三人民醫院，河南 鄭州，450017)

膽囊結石是肝膽外科常見病、多發病之一，其中超過10%的患者合并膽總管結石，而隨著影像學技術的發展及磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)的廣泛應用，此類患者發病率呈逐年增加趨勢[1]。管腔直徑≤8 mm的膽總管結石又稱細徑膽總管結石，大量臨床報道顯示，行切開取石術后隨訪狹窄發生率可達20%～30%，部分結石甚至阻塞于膽總管、膽胰管共同通路，給日常工作生活質量、預后改善帶來嚴重影響[2]。目前對于膽囊結石伴細徑膽總管結石的外科治療方案眾多，且以腹腔鏡聯合十二指腸鏡取石術最為常見，但因插管成功率較低、術后胰腺炎發生風險高等導致治療耐受性欠佳[3]；國外學者報道顯示，腹腔鏡膽囊切除術后行十二指腸乳頭逆向插管取石用于細徑膽總管結石治療效果較常規術式更具優勢[4]；但對于膽囊結石伴細徑膽總管結石人群是否獲得相似臨床收益尚缺乏相關隨機對照研究證實。本文旨在探討腹腔鏡聯合十二指腸鏡取石術與腹腔鏡下逆向十二指腸乳頭插管取石術治療膽囊結石伴細徑膽總管結石患者的療效及安全性，以期為最佳手術方案的選擇提供更多循證醫學證據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2016年7月至2018年5月我院收治118例膽囊結石伴細徑膽總管結石患者，以1：1匹配方式分為對照組與試驗組，每組59例，兩組患者臨床資料差異無統計學意義(P＞0.05)；見表1。納入標準：(1)依據臨床癥狀、CT或MRCP確診膽囊結石伴膽總管結石；(2)膽總管直徑在8 mm以下；(3)年齡≤75歲；(4)方案經倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意。排除標準：(1)肝內膽管結石；(2)急性膽囊炎或膽管炎；(3)肝膽惡性腫瘤；(4)術前合并胰腺炎；(5)膽囊穿孔；(6)肝硬化失代償期；(7)造血系統疾病；(8)心腦肝腎功能障礙；(9)精神系統疾?。?10)臨床資料不全。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 性別(n)男 女年齡(歲)膽總管直徑(mm)合并黃疸[n(%)]對照組 25 34 49.77±5.32 5.43±1.50 43(72.88)試驗組 27 32 49.92±5.38 5.37±1.47 41(69.49)t/χ2值 0.72 0.65 0.79 0.88 P值 0.44 0.50 0.41 0.34

1.2 手術方法 對照組行腹腔鏡聯合十二指腸鏡取石術，首先行常規腹腔鏡膽囊切除，再經十二指腸乳頭借助弓形刀+斑馬導絲置入十二指腸鏡進行插管。插管成功后繼續送入斑馬導絲達膽管內，沿11點方向切開十二指腸乳頭，清除膽總管結石，最后放置鼻膽管。試驗組則在對照組基礎上加用逆向十二指腸乳頭插管取石術，首先行常規腹腔鏡膽囊切除，再經膽囊管置入4 Fr輸尿管導管進入膽總管，并達十二指腸乳頭10 cm以上處(圖1)；采用針狀刀切開十二指腸乳頭前壁，同時后退輸尿管導管至十二指腸乳頭外1～2 cm，取凈膽總管結石。繼續自膽囊管處置入4 Fr輸尿管導管，通過十二指腸乳頭后套入圈套器內，頭端尾部3～5 cm扎緊；助手沿導管尾端套入鼻膽管9～10 cm，結扎兩管套入段中間區域，緩慢將十二指腸鏡及圈套器退至尾部，繼續置入鼻膽管達腸腔內(圖3)，再將十二指腸鏡及圈套器退至鼻膽管尾端口外部，最后經膽囊管置入鼻膽管達膽總管內并夾閉膽囊管。

圖1 膽總管置管

圖2 切開十二指腸乳頭前壁

圖3 置入鼻膽管

1.3 觀察指標 插管成功判定標準為經膽囊管順利置入輸尿管導管[5]；術中、術后臨床指標包括手術時間、術后胃腸功能恢復時間及總住院時間；實驗室指標包括ALT、AST、TBIL、血清淀粉酶(serum amylase，AMS)及血清脂肪酶(lipase，LPS)，分別于術前、術后72 h采用羅氏Cobas C312型全自動生化分析儀檢測；術后并發癥類型包括輕癥胰腺炎、膽漏。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析；其中計量資料采用t檢驗，以(均數±標準差)表示；計數資料采用χ2檢驗，以(%)表示；檢驗水準為α＝0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者插管效果的比較 兩組患者插管成功率分別為89.83%(53/59)與100.00%(59/59)；試驗組患者插管效果優于對照組(P＜0.05)。

2.2 兩組患者術中、術后觀察指標的比較 試驗組手術時間、術后胃腸功能恢復時間、總住院時間短于對照組(P＜0.05)；見表2。

2.3 兩組患者手術前后實驗室指標的比較 兩組患者手術前后ALT、AST及TBIL水平差異無統計學意義(P＞0.05)；但試驗組術后AMS、LPS水平均低于對照組(P＜0.05)；見表3。

2.4 兩組患者術后并發癥發生率的比較 對照組術后出現輕癥胰腺炎5例，膽漏1例，并發癥發生率為10.17%；試驗組患者術后出現輕癥胰腺炎1例，并發癥發生率為1.69%；兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義(χ2＝2.43，P＝0.12)。

3 討 論

近年，MRCP技術的應用使得無癥狀的膽總管結石檢出率不斷提高[6]；此類患者一般未見膽道梗阻或擴張，但行常規腹腔鏡膽總管切開取石+一期縫合術后盡管結石清除效果良好，但術后管壁瘢痕組織形成容易導致管腔狹窄，對于原有管徑過細的患者，更容易發生黃疸，再次手術風險可達25%～35%[7]。部分學者提出，可通過圍手術期切開十二指腸乳頭括約肌避免術后繼發狹窄，但往往伴隨其他類型并發癥，嚴重影響治療依從性與耐受性[8]。

表2 兩組患者術中、術后臨床指標的比較(±s)

表2 兩組患者術中、術后臨床指標的比較(±s)

組別 手術時間(min)術后胃腸功能恢復時間(d)總住院時間(d)對照組 105.73±13.20 1.82±0.55 13.78±2.30試驗組 89.57±11.87 1.19±0.40 10.64±1.90 t值 3.89 3.40 4.07 P值 0.00 0.00 0.00

表3 兩組患者手術前后實驗室指標水平的比較(±s)

表3 兩組患者手術前后實驗室指標水平的比較(±s)

組別 ALT(U/L)AST(U/L)TBIL(μmol/L)術前 術后 術前 術后 術前 術后對照組 153.93±30.04 147.35±28.46 105.26±22.95 106.84±23.38 35.12±5.91 35.18±6.39試驗組 155.05±30.71 148.60±30.17 104.89±22.48 105.92±20.21 34.59±5.74 34.84±7.18 t值 0.69 0.63 0.82 0.79 0.61 0.59 P值 0.46 0.51 0.39 0.41 0.53 0.54

續表3

與腹腔鏡聯合十二指腸鏡取石術相比，腹腔鏡下逆向十二指腸乳頭插管取石術用于膽囊結石伴細徑膽總管結石治療具有以下優勢[9-10]：(1)術中能同期清除膽囊結石與膽總管結石，避免分期手術；(2)切開膽囊管匯合部或前壁置入導管后引導能實現十二指腸乳頭、乳頭狹窄段走向準確標記，降低針狀刀操作難度，預防術后并發癥；(3)有效減少操作過程中斑馬導絲用量，降低患者醫療費用負擔。本研究顯示，試驗組患者插管效果、手術時間、術后胃腸功能恢復時間及總住院時間優于對照組(P＜0.05)，證實膽囊結石合并細徑膽總管結石患者行腹腔鏡下逆向十二指腸乳頭插管取石術在提高插管效果、降低操作難度及縮短康復所需時間方面具有優勢；其中手術時間的縮短與預先標記十二指腸乳頭位置、狹窄端走向密切相關。

相關實驗及臨床報道證實[11]，十二指腸乳頭切開過程中胰腺組織損傷是導致高淀粉酶血癥或胰腺炎發生的關鍵原因；而以往腹腔鏡聯合十二指腸鏡取石術后AMS水平異常升高、胰腺炎發生率可達15%，給術后康復帶來嚴重影響；同時術中插管導絲反復置入亦是導致術后高淀粉酶血癥發生的重要危險因素，而且隨插管次數增加，胰腺炎出現風險亦隨之增高[12-13]。本研究結果顯示，兩組患者手術前后ALT、AST及 TBIL水平差異無統計學意義(P＞0.05)；但試驗組患者術后AMS、LPS水平均低于對照組(P＜0.05)，表明腹腔鏡下逆向十二指腸乳頭插管取石術治療膽囊結石合并細徑膽總管結石患者有助于減輕胰腺損傷，術中通過膽道鏡系統引導插管有助于降低導絲、造影劑誤入胰管的風險，這對減輕胰腺實質損傷具有重要意義[14]。同時乳頭切開前標記好膽總管位置、針狀刀切開時以輸尿管導管進行襯墊均有助于減輕膽總管后壁損傷程度，避免腸穿孔的發生[15]。研究顯示[16]，術中于膽總管前方切開有助于避免胰管誤切或電凝損傷，降低術后胰腺炎發生率；而本研究中，對照組術后出現輕癥胰腺炎5例，膽漏1例，并發癥發生率為10.17%；試驗組術后出現輕癥胰腺炎1例，并發癥發生率為1.69%，經統計學分析，兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P＜0.05)，筆者認為這可能與入組樣本數量較少有關。

綜上所述，相較腹腔鏡聯合十二指腸鏡取石術，腹腔鏡下逆向十二指腸乳頭插管取石術治療膽囊結石伴細徑膽總管結石可有效提高插管效果，降低操作難度，促進早期康復，并有助于減輕胰腺損傷。但鑒于納入樣本量少、隨訪時間短、單中心及非隨機對照設計等因素影響，所得結論仍有待更大規模、多中心、前瞻性臨床研究證實。