腹腔鏡膽囊切除術后放置腹腔引流隨機對照試驗的Meta分析

楊 佳，閆沛靜，司牟博，楊克虎，郭天康

(1.甘肅省人民醫院，蘭州 甘肅，730000；2.寧夏醫科大學附屬總醫院；3.蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心；4.蘭州大學甘肅省循證醫學與臨床轉化重點實驗室)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有創傷小、術后康復快、住院時間短等優點，已成為良性膽囊疾病的外科治療首選[1]。約80%的膽囊切除術是在腹腔鏡下進行[2]。許多外科醫生于LC術后應用預防性引流，主要擔心引起膽汁性腹膜炎[3]。然而，術中有明確適應證時，才能正確采用引流[4]。這是外科亞專科的醫生普遍面臨的手術難題[5]。LC是目前首選的膽囊切除術[6]。近幾十年，各種外科手術后腹腔常規引流一直是強有力的教條，雖然治療性引流的可用性已被普遍接受，但預防性引流的有效性仍存在爭議。然而，很少有基于證據的研究證明預防性引流的有效性，并且已有術者對常規引流的使用提出了反對意見。事實上，有的文獻已證明了引流并不能預防感染或滲漏，即使在闌尾炎穿孔或潰瘍穿孔等污染手術中也是如此[7-8]。為進一步明確腹腔引流的臨床療效與安全性，本研究對納入的臨床隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCTs)進行 Meta了分析，為臨床實踐提供最佳證據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 文獻納入標準：(1)膽囊良性疾病(結石、息肉、炎癥)接受LC的患者，其國籍、種族、年齡、病程不限；(2)RCTs；(3)成年人；(4)報告腹腔引流、非腹腔引流的結果。文獻排除標準：(1)非RCTs；(2)綜述及非成年人進行的任何研究；(3)無對照的研究；(4)開腹膽囊切除術，因LC現已成為治療膽囊良性疾病的金標準。

1.2 結局指標 主要結局指標是腹腔內液體(膽汁或膽漏、出血或膿腫)，次要結局指標為：切口感染，術后24 h疼痛評分(通過視覺模擬評分測量)，術后死亡率，惡心和/或嘔吐，肩部疼痛，手術時間，術后住院時間。

1.3 檢索策略 計算機檢索CBM、CNKI數據庫、VIP數據庫、PubMed，Embase，Web of Science，Cochrane 對照試驗中心登記冊和The Cochrane Library(2018年11期)數據庫，搜集關于LC術后是否放置引流管的RCTs，檢索時限從建庫至2018年11月。中文檢索詞包括腹腔鏡膽囊切除術、膽囊良性疾病(膽囊結石、膽囊息肉、膽囊炎)、腹腔引流；英文檢索詞包 括 cholecystectomy，laparoscopic，gallstones， gallbladder polyp，cholecystitis，drainage。

1.4 文獻篩選、資料提取及納入研究的偏倚風險評價 由兩位評價員獨立進行文獻篩選與資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決。采用事先制定的數據提取表進行資料提取，包括：(1)納入研究的基本信息，即研究題目、作者姓名及時間等；(2)研究對象的基本特征，每組例數、總數、年齡等；(3)納入標準、排除標準的具體細節；(4)偏倚風險評價的關鍵要素；(5)所關注的結局指標。單項研究的偏倚風險采用Cochrane偏倚風險工具評估，包括6項：隨機分配序列的產生，隨機分配方案的隱藏，盲法，強調資料的不完整性，免于選擇性報告偏倚及其他偏倚的控制。由2名評價者(楊佳、閆沛靜)獨立評估研究質量，評價被第3名評價者(司牟博)證實。

1.5 統計學處理 采用RevMan 5.3、Stata 14.0軟件進行Meta分析。計量資料以均數差(MD)為效應指標，計數資料以比值比(RR)為效應指標，各效應量均給出其點估計值與95%CI。采用χ2檢驗評估各研究結果間的異質性，同時結合I2定量判斷異質性。漏斗圖法粗略判斷是否存在發表偏倚，進而采用Egger檢驗進行發表偏倚分析。如果各研究間無異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；如果各研究間存在異質性，則進一步分析異質性來源，排除明顯異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。如果各研究結果存在明顯的異質性，則采用Meta回歸分析或敏感性分析等方法處理。當雙邊P≤0.05時，表示存在統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 最初共檢索出11 744篇文獻，經逐篇查閱、分析、評價后最終納入22篇RCT[9-30]，共3 866例患者，其中腹腔引流組2 003例，非腹腔引流組1 863例。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果納入研究的基本特征見表1，納入偏倚風險評價結果見表2。

2.3 發表偏倚評估 腹腔內液體發生率的漏斗圖見圖2，結果顯示大致對稱，但由于納入研究文獻數量偏少，隨機因素對漏斗圖的影響可能性較大。進一步采用Egger法檢驗發表偏倚，Egger法是采用線性回歸，根據比值比的自然對數值來測量漏斗圖的對稱性。結果顯示，線性回歸中偏倚t＝0.30，P＝0.774。其偏倚的95%置信區間為-1.38～1.78，表明本研究中無明顯發表偏倚。

表1 納入研究的基本情況

續表1

表2 納入研究的偏倚風險評價

圖2 發表偏倚的的漏斗圖

2.4 Meta回歸分析 我們擬從以下兩方面進行Meta回歸分析：(1)試驗質量方法；(2)引流方式；分析術后24 h疼痛異質性的來源。結果發現兩者P值分別為0.208與0.123，提示均不是產生異質性的來源。

2.4.1 腹腔內液體 共納入10項研究[16-20，22-26]、2 056例患者，腹腔引流組(65/1027)與非腹腔引流組(48/1029)腹腔內液體發生率差異無統計學意義[RR＝1.26，95%CI(0.92，1.72)，P＝0.16](圖3)。采用隨機效應模型，結果未改變。

2.4.2 切口感染 共納入 13 項研究[10，11，16，18-26，29]、2 106例患者，引流組(39/1102)與非引流組(22/1004)切口感染率差異無統計學意義[RR＝1.61，95%CI(0.97，2.69)，P＝0.07](圖4)。 采用隨機效應模型，結果無變化。

2.4.3 嘔吐或/和惡心 共納入 10項研究[11，13，15，16，18-21，24，29]、1 229例患者，引流組(125/624)與非引流組(100/605)嘔吐或/和惡心發生率差異無統計學意義[RR＝1.16，95%CI(0.95，1.42)，P＝0.15](圖5)。采用隨機效應模型，結果無改變。

2.4.4 術后24 h疼痛 共納入8項研究[9，13，16-18，20，24，29]，每項研究都使用 10 點視覺模擬量表。非引流組能顯著減輕術后24 h疼痛[MD＝1.00，95%CI(0.58，1.42)，P＜0.00001](圖6)。 采用固定效應模型，結果無變化。

2.4.5 術后死亡率 共納入 14項研究[10，13-20，22，24，25，29，30]、2 536 例患者，引流組(1/1310)與非引流組(2/1226)術后死亡率差異無統計學意義[RR ＝0.44，95%CI(0.04，4.72)，P ＝0.50](圖7)。采用隨機效應模型，結果無改變。

2.4.6 肩部疼痛 共納入 11 項研究[11，13，15，18，20-24，28，29]、1 656例患者，引流組(81/833)與非引流組(84/823)肩部疼痛率差異無統計學意義[RR＝0.93，95%CI(0.71，1.23)，P＝0.62]。 見圖8。 采用隨機效應模型，結果無變化。

2.4.7 手術時間 共納入 13 項研究[11，13，15-20，22-25，27]、2 630例患者，引流組手術時間長于非引流組[MD＝6.07，95%CI(2.07，10.08)，P＝0.003]，見圖9。 采用固定效應模型，結果無變化。

2.4.8 術后住院時間 共納入12項研究[12，15-17，20，22-28]、2 494 例患者，非引流組術后住院時間短于引流組[MD＝0.73，95%CI(0.29，1.17)，P＝0.001]。見圖10。采用固定效應模型，結果無變化。

圖3 腹腔內液體比較的Meta分析

圖4 切口感染比較的Meta分析

圖5 惡心或/和嘔吐發生情況比較的Meta分析

圖6 術后24 h疼痛比較的Meta分析

圖7 術后死亡率比較的Meta分析

圖8 肩部疼痛比較的Meta分析

圖9 手術時間比較的Meta分析

圖10 術后住院時間比較的Meta分析

3 討 論

本Meta分析結果表明，LC術后放置引流并無明顯優勢。切除膽囊后肝下引流的基本原理是及時發現膽漏及出血，并可能在無需更多侵入性手術的情況下引出腹腔內液體。此外，引流可能使CO2逸出，減少腹膜刺激，從而減少術后肩痛與惡心[31]。

自Hermann[32]于1882年報告膽囊切除術后膽囊床常規放置引流以來，引流已廣泛應用于腹部外科。LC術后放置腹膜引流可防止腹腔積液，早期監測術后并發癥如出血、膽漏[33]。盡管LC術后少量的血性(膽汁)滲出較常見，但并不引起明顯的不良反應，且可完全被腹膜所吸收。

本研究表明，常規引流并不能減少腹腔內液體的發生。事實上，引流組腹腔內液體總量高于非引流組。因此，腹腔內引流預防腹腔內液體似乎沒有實用價值。兩組切口感染率差異無統計學意義，因為所有研究中都很難測量切口感染情況，并不能確定切口感染源是切口還是引流處，或者兩者兼而有之。沒有一項納入的文獻明確記錄了這方面的細節。常規放置引流并不會降低惡心或/和嘔吐等并發癥的風險與肩部疼痛。后者是一個值得我們討論的問題，因為不論膽囊本身抑或其他潛在的疾病，都可能導致肩關節的疼痛，如膈下積液或積膿。在腹腔引流的情況下，引流管本身是異物，進入機體時，刺激機體產生組織反應，增加局部滲出，導致肝下積液，可將細菌引入腹腔，從而引起感染并形成膿腫；此外還可能發生引流管移動、斷裂及引流部位的出血、切口疾病等，這些因素都增加了腹腔引流術后相應的并發癥[34]。本研究中我們只分析了采用視覺模擬量表的研究(術后疼痛采用10點視覺模擬量表評估)，分析了術后24 h固定時間的疼痛。盡管結果顯示異質性有統計學意義，然而，總體結果表明，在不使用引流的情況下，疼痛的程度會明顯降低，腹膜與引流口處皮膚的刺激可能增加疼痛。

Meta分析顯示兩組術后死亡率差異無統計學意義。因為在14項試驗中，13項未發生死亡。因此，我們可認為這與手術無關。引流組手術時間延長，根據納入研究的時間、地域跨度分析了異質性的來源，不同時期、不同國家的外科技術也不盡相同。此外，術中引流管的放置無疑增加了手術時間。因此，采用隨機效應模型進行Meta分析，兩組差異有統計學意義，非引流組手術時間短。兩組術后住院時間差異亦有統計學意義，非引流組能縮短術后住院時間，表明術后引流管刺激引起的疼痛可影響患者呼吸活動，阻礙患者早期活動，延長了住院時間，增加了經濟負擔。因此，不必要的引流不僅無益而且有害[35]。另一方面，引流管的使用會增加醫療資源的使用率，患者必須留在醫院等到拔除引流管或帶管回家再次到醫院拔除引流管，因此，這種引流方式似乎并不合理。

臨床上LC術后是否放置引流不能絕對化，應根據實際情況決定。術中如肝外膽管解剖結構清晰、膽囊管及膽囊動脈夾閉牢固可靠，一般無需放置；萎縮性膽囊炎、急性化膿性或壞疽性膽囊炎、膽囊積膿或術中膽囊穿孔、三角區粘連解剖不清、術中出血或膽囊床滲血較多、懷疑內臟損傷時可放置引流，以盡可能減少術后并發癥的發生[36]。本研究與Yong等[37]的Meta分析結果基本一致，即放置引流似乎對LC沒有必要，甚至可能是有害的。相較之前的Meta分析，我們的主要優勢是納入了最新的RCTs。

本研究的局限性為：納入的22篇[9-30]中、英文文獻均為 RCTs，其中 7 篇[13，14，20，21，24-26]英文文獻質量相對較高，其余質量較低，質量參差不齊，存在一定的局限性；18項研究[9-11，13-27]說明了具體的隨機方法，僅 7 項研究[10，14，16，20-21，24-25]提及了具體分配隱藏方案，因此不排除存在選擇性偏倚的可能性；14項研究[9-12，16-19，21-23，27，29-30]未提及采用盲法，因而可能存在實施與結果測量偏倚，從而影響結果的論證強度。臨床工作中，由于患者的具體病情不同、術者腹腔鏡操作與手術技巧熟練程度不同，兩組術中情況缺乏基線一致性，可能造成結果的差異性。建議今后的對照研究在方法學上應采用隨機、充分實施分配隱藏、實施雙盲尤其測量者盲，以提高研究報告的質量；研究結果的報告應符合CONSORT聲明[38]，提供詳盡、透明的研究信息，以判斷研究結果的真實性。總之，LC術后放置引流并無明顯優勢。因此，沒有明確放置引流管的指征時，應仔細考慮并最好避免。