全麻聯合超聲引導下腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛的影響

王智淵，沈子珒，王海濱，張 琳，董 榕

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院，上海，201801)

隨著快速康復外科理念的發展，患者手術后需要取得更加令人滿意的術后疼痛控制并減少住院時間[1]。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是臨床上最常見的短期手術，但LC術后的疼痛管理在臨床實踐中并未得到足夠重視，而且急性疼痛已成為LC術后最常見的不良反應、恢復時間延長的主要原因[2]。如何預防并改善LC術后急性疼痛的發生是目前快速康復外科理念下對麻醉技術的新要求。超聲引導下的腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯麻醉能有效控制腹腔鏡手術后疼痛，包括腹腔鏡下疝修補術、腹腔鏡下結腸切除術等[3]。本研究旨在探討全麻聯合超聲引導TAP阻滯對改善LC術后疼痛、術后恢復的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為前瞻性、隨機、對照、雙盲研究，納入了2017年7月至2018年6月在本院接受擇期LC的患者，共計80例。納入標準：(1)18～70周歲；(2)美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)因膽囊結石或膽囊息肉計劃行全麻下LC。排除標準：(1)體重指數(body mass index，BMI)＞30 kg/m2；(2)術前1個月止痛藥物使用史；(3)合并支氣管哮喘、冠心病、嚴重高血壓、糖尿病等；(4)急診手術。通過隨機數表，將患者隨機分為兩組，TAP組與對照組，每組40例。本研究經本院倫理委員會審核通過，并經患者及其家屬簽署知情同意書，患者對分組情況不知情。

1.2 麻醉方式與TAP阻滯 采用全身麻醉。通過靜脈注射咪達唑侖 0.1 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg進行麻醉誘導，5 min后在可視喉鏡下進行氣管插管。氣管插管后行超聲引導下雙側TAP阻滯，患者取仰臥位，消毒鋪巾，將無菌手術貼膜包裹6～13 MHz高頻探頭緊貼肋緣下平行放置，沿肋緣向外側腋中線方向移動，直至獲得清晰的TAP圖像。使用20G穿刺針，采用平面內技術，由探頭內側進針，超聲實時引導下將探頭定位于TAP，回抽無氣、無血后，TAP組患者注入0.375%羅哌卡因20 mL、對照組患者注入無菌生理鹽水20 mL，隨后撤針，使用安爾碘紗布清潔針孔位置，并通過超聲觀察藥物的浸潤情況。TAP操作麻醉醫師對所用麻醉劑或生理鹽水情況并不知情。按同法行對側TAP阻滯。麻醉維持應用七氟烷1.3最低肺泡有效濃度、經靜脈泵注瑞芬太尼0.5 μg/kg·min-1、右美托咪定0.3 μg/kg·h-1。術中密切注意患者的血壓變化，如收縮壓低于80 mmHg或低于基礎血壓的30%時靜脈注射麻黃素10 mg/次，如果收縮壓高于基礎血壓的30%時，靜脈泵入硝酸甘油10～20 μg/min降壓。術畢停用七氟烷、瑞芬太尼、順阿曲庫銨，并將患者送至麻醉后監測治療室(postanesthetic care unit，PACU)。

1.3 評估指標 主要評估指標包括：(1)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，出 PACU 及術后 4 h、24 h 在靜息狀態、咳嗽狀態下進行評估，0＝無痛，10＝難以忍受的劇痛：(2)Ramsay鎮靜評分量表，到達PACU后5 min、10 min、15 min、30 min進行評估，1＝焦慮、激動，2＝合作、安靜，3＝僅響應命令，4＝睡眠，但對輕觸覺刺激或簡單口頭命令有輕快反應；5＝睡著，只能通過強烈的身體刺激喚醒；6＝睡著但不可喚醒。次要評價指標：(1)在喉罩插管即刻、TAP注射即刻、劃皮即刻、手術完成即刻、進PACU 10 min、30 min及出PACU時記錄患者動脈壓(mmHg)、心率(次/分)；(2)術后嗜睡、頭痛、頭暈、惡心嘔吐、顫抖、皮膚瘙癢等不良反應發生情況；(3)術后舒適度與滿意度，0＝非常不滿意，3＝非常滿意。

1.4 術后疼痛處理 如患者術后靜息時疼痛VAS評分≥5分，則靜脈注射曲馬多50 mg；如術后4 h靜息時疼痛VAS評分仍≥5分，再次追加曲馬多50 mg；維持術后48 h疼痛VAS評分＜5分。

1.5 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料的比較 兩組患者年齡、性別、BMI、ASA分級、手術時間、麻醉維持過程中瑞芬太尼劑量、術后氣管插管拔管時間等差異均無統計學意義(P＞0.05)。 見表1。

2.2 血流動力學的比較 兩組患者在麻醉過程、入PACU后各時間點的動脈壓、心率差異均無統計學意義(P＞0.05)。 見表2、表3。

2.3 術后鎮靜評分的比較 TAP組患者入PACU后5 min、10 min、15 min Ramsay鎮靜評分低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；入 PACU后30 min的Ramsay評分兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

2.4 術后疼痛評分的比較 出PACU及術后4 h、術后24 h在靜息及咳嗽狀態下，TAP組患者疼痛VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

2.5 術后不良反應的比較 兩組患者術后嗜睡、頭痛、頭暈、惡心嘔吐、顫抖、皮膚瘙癢等不良反應發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。見表6。

2.6 術后滿意度的比較 TAP組患者術后滿意度評分[(2.8±0.4)分 vs.(1.9±0.6)分]高于對照組，差異有統計學意義(t＝7.894，P＜0.001)。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)性別(n)ASA分級(n)男 女BMI(kg/m2)Ⅰ級 Ⅱ級手術時間(min)瑞芬太尼劑量(μg)術后拔管時間(min)術中升壓藥(n)術中降壓藥(n)TAP 組 48.3±10.6 18 22 23.4±2.5 27 13 54.5±10.5 1055±205 12.5±3.8 3 1對照組 49.6±11.5 19 21 23.6±2.1 24 16 54.8±11.3 1060±220 13.4±3.2 2 2 t/χ2值 0.526 0.050 0.387 0.487 0.123 0.105 1.146 0.213 0.346 P值 0.601 0.823 0.700 0.485 0.902 0.917 0.255 0.644 0.556

表2 兩組患者各時間點動脈壓的比較[(±s)，mmHg]

表2 兩組患者各時間點動脈壓的比較[(±s)，mmHg]

組別 喉罩插管即刻 TAP注射即刻 劃皮即刻 手術完成即刻 入PACU 10 min 入PACU 30 min 出PACU TAP 組 85.4±14.3 88.3±11.5 83.4±12.7 79.4±10.5 81.2±8.7 84.5±9.9 85.4±10.5對照組 86.8±15.6 87.4±10.9 84.2±13.2 78.9±11.5 82.6±9.2 83.8±9.6 85.9±10.0 t值 0.418 1.637 0.276 0.203 0.699 0.321 0.218 P值 0.677 0.106 0.783 0.840 0.486 0.749 0.828

表3 兩組患者各時點心率的比較[(±s)，次/min]

表3 兩組患者各時點心率的比較[(±s)，次/min]

組別 喉罩插管即刻 TAP注射即刻 劃皮即刻 手術完成即刻 入PACU 10 min 入PACU 30 min 出PACU TAP 組 73.4±11.6 78.3±14.3 69.5±9.5 66.3±8.9 68.8±7.5 73.2±10.6 71.5±10.0對照組 74.8±12.1 78.2±14.8 70.2±10.4 65.4±9.6 65.9±8.8 71.8±9.5 72.3±9.4 t值 0.528 0.031 0.314 0.435 1.586 0.622 0.369 P值 0.599 0.976 0.754 0.665 0.117 0.536 0.713

表4 兩組患者入PACU后鎮靜評分的比較(±s)

表4 兩組患者入PACU后鎮靜評分的比較(±s)

組別 5 min 10 min 15 min 30 min TAP 組 2.3±0.6 2.3±0.5 2.2±0.5 2.2±0.3對照組 3.8±0.7 2.9±0.4 2.6±0.5 2.2±0.4 t值 10.290 5.926 3.578 0.379 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.001 0.705

表5 兩組患者術后疼痛評分的比較(±s)

表5 兩組患者術后疼痛評分的比較(±s)

組別 靜息時咳嗽時出PACU 術后4 h 術后24 h 出PACU 術后4 h 術后24 h TAP 組 3.8±0.5 2.3±0.4 1.6±0.3 4.6±0.9 2.7±0.5 1.8±0.5對照組 4.5±0.6 3.9±0.5 2.8±0.5 5.2±0.9 4.0±0.7 3.3±0.5 t值 5.668 15.804 13.016 2.981 9.558 13.416 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.004 ＜0.001 ＜0.001

表6 兩組患者術后不良反應的比較(n)

3 討 論

快速康復外科理念旨在通過改善圍手術期的醫療護理質量而減輕手術應激及并發癥，并加速術后康復[4]。在快速康復外科理念中，術后疼痛管理尤為重要[5]。LC術后急性疼痛主要發生在術后早期，盡管臨床中并不常見，但如果一旦發生且術后疼痛控制不良可導致術后并發癥的發生，并延長患者的術后康復過程[6]。目前，非甾體類藥物、阿片類藥物，如舒芬太尼等，已被廣泛用于不同類型的手術后鎮痛，但存在藥物成癮阿片類藥物相關副作用，如便秘、惡心、過度鎮靜與瘙癢等[7]。因此如何有效預防并控制術后疼痛、減少阿片類藥物的使用，對減少術后不良反應、達到理想的術后鎮痛效果具有重要的臨床意義。

TAP平面分布著T6～L1感覺神經，將局麻藥注射到這一平面可達到阻滯感覺神經的效果，并且由于TAP阻滯部位較為局限，不易影響自主神經、呼吸與循環系統，具有較高的安全性，且鎮痛效果明顯，對前腹壁痛覺傳導具有明顯的抑制作用，因此TAP阻滯成為近年腹部手術后常用的鎮痛措施[8]。由于LC術后疼痛主要與腹壁切口疼痛、手術牽拉反應、CO2氣腹引起的高碳酸血癥有關，因此TAP阻滯麻醉被認為是LC術后的主要鎮痛方式[9]。但以往的研究主要是針對LC術后急性疼痛發生后行TAP阻滯麻醉的鎮痛效果方面的研究，對于麻醉誘導后同時進行TAP阻滯麻醉方面的研究較少，因此本研究旨在探討全麻過程中TAP阻滯麻醉對改善LC術后鎮痛的臨床療效。

本研究發現，TAP組患者出PACU及術后4 h、24 h的疼痛VAS評分低于對照組，表明全麻聯合TAP阻滯可有效減輕患者術后早期(術后4 h)、晚期(術后24 h)的疼痛，達到理想的鎮痛效果。盡管目前已有研究報道，腹腔鏡膽道術后的TAP阻滯麻醉能有效緩解術后早期疼痛[10]，但對于全麻聯合TAP阻滯對LC術后鎮痛作用的報道較少，本研究證實了麻醉誘導后的TAP阻滯麻醉可有效減輕LC術后急性疼痛與慢性疼痛，這可能與TAP阻滯減少了手術應激有關[11]。此外，本研究還發現TAP組患者入PACU后5 min、10 min、15 min的鎮靜Ramsay評分均低于對照組，提示TAP阻滯麻醉利于促進LC術后的麻醉復蘇，而麻醉復蘇質量的改善也可能與術后早期疼痛的減輕有關[12]。同時，TAP組患者手術鎮痛滿意度高于對照組，表明全麻聯合TAP阻滯麻醉利于提高患者對手術的主觀滿意度。

綜上所述，本研究結果表明全麻聯合TAP阻滯麻醉能有效減輕LC患者術后早期與晚期疼痛，達到良好的鎮痛效果，值得臨床推廣。