醫院-社區-家庭聯動管理方案在冠心病患者二級預防中的應用效果觀察

馬波

【摘要】目的 探討醫院-社區-家庭聯動管理方案在冠心病患者二級預防中的效果。方法 選擇2017年1月～2017年12月本院收治的98例冠心病患者作為研究對象，根據隨機數字表法將98例患者分為觀察組（n=49例）和對照組（n=49例），對照組患者僅予以常規的出院指導、出院后隨訪等，觀察組患者患者予以醫院-社區-家庭聯動管理干預，干預周期為1年。對比分析兩組患者1年后再入院率、并發癥發生率及主要心血管不良事件發生率。結果 觀察組1年后再入院率、并發癥發生率及主要心血管不良事件發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在冠心病患者二級預防中施以醫院-社區-家庭聯動管理方案干預，可有效減少疾病的復發及心血管不良事件的發生。

【關鍵詞】二級預防;冠心病;醫院-社區-家庭聯動管理;心血管不良事件

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.14..02

冠心病指的是由于冠狀動脈狹窄、粥樣硬化、供血不足所致的心肌功能障礙性疾病，臨床表現主要有心律失常、心絞痛等，甚至誘發心肌梗死，嚴重威脅患者的生命安全。冠心病的二級預防指的是加強治療、防止病情進一步進展的預防性措施。研究顯示[1]，規范化的冠心病二級預防可有效延緩、逆轉冠狀動脈硬化的進程，并能有效改善患者的預后。《中國衛生事業發展規劃綱要（2011年～2015年）》明確指出，將逐步建立以醫療機構為支撐，社區為依托，家庭為基礎的服務體系，為慢性病人群提供長期康復及健康教育等服務。本研究旨在探討醫院-社區-家庭聯動管理方案在冠心病患者二級預防中的效果，以期為冠心病的二級預防提供實踐參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2017年12月本院收治的98例冠心病患者作為研究對象，根據隨機數字表法將98例患者分為觀察組（n=49例）和對照組（n=49例）。觀察組中男27例，女22例;年齡61～80歲，平均（71.17±4.42）歲;病程1～20年，平均（11.28±2.63）年;合并癥：高血壓15例，糖尿病11例。對照組中男28例，女21例;年齡61～80歲，平均（71.26±4.53）歲;病程1～20年，平均（11.23±2.69）年;合并癥：高血壓14例，糖尿病12例。觀察組及對照組患者的性別、年齡、合并癥等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組患者僅予以常規的出院指導、出院后隨訪等，在患者出院時予以常規的出院指導，將健康教育手冊發放給患者，健康手冊的內容主要包括常見疾病的預防、用藥、復查時間、飲食注意事項、血糖血壓監測表等。出院后以電話形式對患者進行隨訪，了解患者的恢復情況，并及時解答患者的疑問等。

觀察組患者患者予以醫院-社區-家庭聯動管理干預，具體如下：（1）成立“醫院-社區-家庭”聯動管理干預小組。小組成員由1名主任醫師、2名副主任醫師、2名主治醫師、5名主管護士、1名康復醫師、2名營養師組成。建立“醫院-社區-家庭”微信群，對納入的病例進行重點管理，開展動態追蹤管理，建立社區網上預約、雙向轉診等聯動管理。（2）健康知識培訓。由醫院醫務人員對社區醫務人員進行冠心病相關知識的培訓，根據社區醫務人員對冠心病相關知識及技能的掌握情況，制定針對性的冠心病二級預防計劃，提高社區醫務人員對冠心病二級預防相關知識的掌握程度。培訓的形式以情境訓練、操作演示、案例分析、分組討論、多媒體課堂等形式進行培訓，每個月培訓2次，每次培訓2小時。（3）聯動管理。患者出院后在慢病管理網絡填寫患者的住院信息，同時通知轄區社區，并邀請患者及患者家屬加入微信群，以便及時接收冠心病二級預防的相關知識。然后由社區醫務人員向患者講解社區冠心病管理的方案，并發放社區健康教育講座計劃表、患友俱樂部活動時間表、社區義診時間表等。同時由社區醫務人員承擔每月1次的健康知識大講堂，主要涉及冠心病的用藥、生活方式的改變、居家照顧方法、緊急救護、自我護理等知識。指導患者家屬負責全方位照顧患者，監督患者養成健康的生活行為模式，同時由社區醫務人員及時將患者的病情及恢復情況反饋給患者家屬，積極發揮患者家屬的主觀能動性。

兩組患者的干預周期均為1年。

1.3 觀察指標

對比分析兩組患者1年后再入院率、并發癥發生率及主要心血管不良事件發生率。

1.4 統計學方法

本研究所有數據處理及統計均采用SPSS 16.0進行統計，計數資料以百分數表示，組間比較采用x2檢驗;計量資料以（均數±標準差）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

觀察組1年后再入院率、并發癥發生率及主要心血管不良事件發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

3 討 論

冠心病的發生發展及預后與患者的生活方式密切相關。冠心病的二級預防主要是通過對冠心病患者進行綜合治療等多重干預手段，從而有效減少心血管不良事件及并發癥的發生[2]。本研究結果顯示，通過醫院-社區-家庭聯動管理方案干預后，觀察組的1年后再入院率、并發癥發生率及主要心血管不良事件發生率均明顯低于對照組。分析原因可能是由于醫院-社區-家庭聯動管理方案干預中，由患者的主管醫師及主管護士將患者的隨訪記錄發放給患者家屬，并告知患者家屬照護的重點，有效保證了健康指導的完整性、連續性及重復性。同時通過建立醫院-社區-家庭聯動管理微信群，可在網上及時發布冠心病二級預防的最新政策及相關知識，有效提高了患者及患者家屬對冠心病二級預防的重視程度，進一步提高了患者的治療依從性，從而進一步提高了治療效果，有效減少了心血管不良事件及并發癥的發生。

綜上所述，在冠心病患者二級預防中施以醫院-社區-家庭聯動管理方案干預，可有效減少疾病的復發及心血管不良事件的發生。

參考文獻

[1] 曹癸蘭，梁 靜，陶寶明，黃金定，梁 媛，顏巧元.醫院-社區-家庭聯動管理方案的制訂及其在冠心病患者二級預防中的應用研究[J].中華護理雜志，2018，53（10）：1157-1162.

[2] 楊海苓，王 萍，侯文秀，等.醫院-社區-家庭三元聯動延續護理平臺的設計及應用[J].中華護理雜志，2016，51（09）：1133-1137.