Dynesys治療老年腰椎退行性疾病的中遠期臨床對照研究

陸繼業 蔣國強 盧斌 羅科鋒 岳兵

【摘要】目的 比較動態中和固定系統（Dynesys）及腰椎椎間融合內固定術（椎間融合術）治療老年腰椎退行性疾病的療效。方法 采用Dynesys治療65例老年腰椎退行性疾病患者（Dynesys組），并與同期接受單節段椎間融合術的70例同類患者（融合組）作比較，比較2組手術時間、術中出血量、住院日數以及手術療效、術后Oswestry功能障礙指數（ODI）、疼痛視覺模擬評分（VAS）、術后手術節段和上位節段活動度的差異。結果 Dynesys組手術時間、術中出血量、住院日數均短/少于融合組（P均< 0.05），而術后ODI和VAS 2組比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。2組隨訪時間為48 ～ 100個月。至末次隨訪時，Dynesys組和融合組患者的疼痛癥狀和神經功能均得到了明顯改善，均未出現螺釘松動、斷裂或腰椎移位。Dynesys組和融合組術后4年的優良率分別為93.15%和90.67%。Dynesys組術后手術節段活動度大于融合組（P < 0.05），但2組術后上位節段活動度比較差異無統計學意義（P > 0.05）。融合組患者術后2例（2.9%）出現鄰椎病，而Dynesys組患者均無出現鄰椎病。結論 術前嚴格把握手術適應證，Dynesys系統治療老年腰椎退行性疾病的創傷較椎間融合術更小，術后并發癥更少，恢復更快。

【關鍵詞】動態中和固定系統;椎間融合;腰椎退行性疾病;老年患者

【Abstract】Objective To compare the clinical efficacy between dynamic neutralization system （Dynesys） and intervertebral fusion surgery in the treatment of senile lumbar degenerative diseases.? Methods In the Dynesys group， 65 elderly patients with lumbar degenerative diseases were treated with Dynesys， and 70 patients undergoing intervertebral fusion surgery were assigned into the fusion group. The operation time， intraoperative bleeding， the length of hospital stay， surgical efficacy， Oswestry dysfunction index （ODI）， visual analogue scale （VAS）， postoperative movement of surgical segment and the upper segment were statistically compared between two groups.? Results In the Dynesys group， the operation time， intraoperative bleeding and the length of hospital stay were significantly less than those in the fusion group （all P < 0.05）， whereas postoperative ODI and VAS did not significantly differ between two groups （both P > 0.05）. The follow-up time was 48-100 months. During the final follow-up， the pain symptoms and nerve function of patients in two groups were significantly improved without screw loosening， fracture or displacement. At postoperative 4 years， the clinical efficacy rates were 93.15% and 90.67% in the Dynesys and fusion groups. In the Dynesys group， the postoperative movement of the surgical segment was significantly larger than that in the fusion group （P < 0.05）， whereas the postoperative movement of the upper segment did not significantly differ between two groups （P > 0.05）. Two patients （2.9%） in the fusion group had adjacent vertebral diseases after operation， whereas no case was observed in the Dynesys group.? Conclusions The surgical indications should be closely monitored before surgery. Dynesys yields less trauma， fewer complications and faster recovery in the treatment of senile lumbar degenerative diseases compared with intervertebral fusion surgery.

【Key words】Dynamic neutralization system;Intervertebral fusion;Lumbar degenerative disease;Elderly patient

腰椎椎間融合內固定術（椎間融合術）是治療腰椎退行性疾病經典術式，但椎間融合術改變了原有脊柱的結構，導致脊柱生物力學發生顯著改變，鄰近節段活動度代償性增大，加速了鄰近椎間盤和小關節的退變，而且手術創傷較大，對于體質較差、合并多種疾病的老年患者，手術風險較大。動態中和固定系統（Dynesys）是獲得FDA批準上市的腰椎后路動態穩定內固定系統，其可有效改善腰椎節段間的應力傳導，緩解癥狀并能預防鄰近椎間盤、小關節退變的發生，同時可配合進行單側椎板擴大開窗減壓，不必進行全椎板切除，因而手術創傷較少，但該系統是否適用于老年患者尚存在爭議[1]。在本研究中，筆者探討了Dynesys治療老年腰椎退行性疾病患者的價值，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2008年12月至2014年6月在寧波大學醫學院附屬醫院脊柱外科接受Dynesys內固定或椎間融合術的135例老年腰椎退行性疾病患者（≥60歲）為研究對象。所有患者均符合單節段腰椎間盤突出癥（LDH）或腰椎管狹窄癥（LSS）的診斷標準[2]。手術節段均為單節段。所有患者手術指征明確，經保守治療效果欠佳，術前均排除手術禁忌證，并進一步排除嚴重骨質疏松癥、既往手術史、嚴重腰椎畸形、腫瘤、 感染等情況。按患者意愿選擇術式，其中采用Dynesys治療（Dynesys組）65例， 采用椎間融合術治療（融合組）70例，2組患者一般資料具可比性，見表1。

二、手術方法

Dynesys組與融合組均采取全身麻醉，采用后正中切口，俯臥位。

Dynesys組手術步驟：選擇小關節突外側窩內置釘法，保留關節囊。盡量選擇足夠長度的螺釘，置釘時盡量貼近上終板。根據影像學和臨床癥狀、體征，行責任節段的單側或雙側椎板擴大開窗減壓，用椎板鉗咬除上關節突內1/3骨質，擴大側隱窩、神經根管和椎管，清理游離或致壓髓核。完成后探查神經根活動度和椎管擴大程度確認充分減壓。根據操作規程測量安裝間隔器，椎管狹窄的患者盡量選擇長的間隔器。穿入PET繩索并收緊，用鉚釘固定。

融合組手術步驟：選擇“人字嵴”置釘法。根據影像學和臨床癥狀、體征，行責任節段的半椎板或全椎板切除，椎管減壓，清理游離或致壓髓核。完成后探查神經根活動度和椎管擴大程度確認充分減壓。充分清理椎間隙內椎間盤組織，刮除上、 下終板表面軟骨直至松質骨。選擇合適的椎間融合器，填入自體骨將其敲入椎間隙，加壓安裝固定釘棒。

2組均放置引流管，常規縫合、關閉切口。患者術后長期口服鈣劑和維生素D。術后1個月開始選擇雙膦酸鹽（阿侖膦酸或唑來膦酸）抗骨質疏松治療5年[3]。

三、觀察指標

1. 一般指標

觀察并記錄2組患者的手術時間、術中出血量、住院日數。每年復查腰椎正側位片，觀察2組椎弓根螺釘是否存在松動、斷裂、移位等。

2. 療效指標

分別于術前、術后4年評估Oswestry功能障礙指數（ODI）和疼痛視覺模擬評分（VAS）。術后4年進行手術療效評估，按中華醫學會骨科學分會脊柱學組腰背痛手術評定標準評價：優，所有術前癥狀均緩解或消失;良，最主要的術前癥狀和體征得以明顯緩解和改善;可，部分術前癥狀有明確緩解和改善，計算癥狀改善優良率[4]。

3. 節段活動度

術后4年對2組隨訪患者進行腰椎過伸過屈位X線檢查。選取接受單節段L4 ～ 5固定的患者的腰椎過伸過屈位片（Dynesys組35例、融合組43例），分別測量術后上位節段（L3 ～ 4）活動度和術后手術節段（L4 ～ 5）活動度。具體測量方法：測量過伸過屈位X線片上的手術節段（L4 ～ 5）以及上位節段（L3 ～ 4）的上、下終板的平行線間夾角。

四、統計學處理

采用 SPSS 19.0處理數據。正態分布計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;非正態分布計量資料以中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。α= 0.05。

結果

一、一般指標

2組隨訪時間為48 ～ 100個月，平均78個月。隨訪期間均未出現有癥狀的螺釘松動、移位或者斷裂現象，所有患者癥狀均得到改善。Dynesys組手術時間、術中出血量、住院日數均少于融合組（P均< 0.05），見表2。

二、療效指標

2組術后4年ODI、VAS比較差異均無統計學意義，手術療效優良率比較差異無統計學意義（P均> 0.05），但Dynesys組略優于融合組，見表3。

三、節段活動度

Dynesys組術后手術節段活動度大于融合組（P < 0.05），術后上位節段（鄰近節段）活動度2組間比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表4。

四、并發癥

至末次隨訪時，Dynesys組患者均未出現鄰椎病。融合組有2例出現相鄰節段椎間盤突出，并出現典型腰腿痛癥狀以及影像學改變，1例出現于術后24個月，另1例出現于術后21個月;融合組另有1例患者出現術后足下垂，該例患者椎間隙較高，術中取出椎間盤組織12 g，植入的椎間融合器尺寸也較大。

討論

Dynesys由Zimmer公司于1994年推出，歐洲臨床應用已超過20年，國內臨床應用達10年。目前Dynesys手術的適應證和禁忌證仍存爭議，其中爭議的焦點之一為：老年患者是否為該系統的絕對禁忌。以往有研究者認為，老年患者常合并嚴重骨質疏松癥、結構性不穩以及腰椎畸形等，這些患者內固定失敗率較高、置釘困難，因此不建議將Dynesys用于老年患者[5]。

然而近年來已有嘗試將Dynesys用于老年患者的報道。Payer等[6]采用Dynesys對30例年齡46 ～ 88歲（平均66歲）的單節段腰椎前滑脫及LSS患者進行了治療，平均隨訪24個月，取得了良好的療效。Lee等[7]對28例平均年齡為65.3歲老年LSS伴腰椎側彎的患者進行了減壓，并采用Dynesys進行固定，也獲得了滿意結果。上述研究者均認為該系統對腰椎側彎小于30°的LSS患者是安全有效的。Di等[8]報道的患者年齡更高，該組患者年齡為61 ～ 78歲（平均68.1歲），結果顯示Dynesys組脊柱側彎和前凸矯正率較融合組更高，并發癥發生率、翻修率、手術時間和術中出血量更少。結合本組病例，我們選取年齡≥60歲的患者，結果顯示，與腰椎融合組比較，Dynesys組手術時間、術中出血量、住院日數更少，而療效無明顯差異，且保留了一定的手術節段活動度。我們認為，高齡不是該系統的絕對禁忌證，而嚴重的骨質疏松癥、結構性不穩以及腰椎畸形等才是禁忌。

由于有限的減壓，且無需大量處理椎間隙與終板，Dynesys組手術時間、術中出血量、住院日數更少。老年患者往往伴有多種嚴重內科疾病，相對椎間融合術，Dynesys對患者可能更為有利。現有大量報道及薈萃分析證實了Dynesys “侵入性”小的特點[9-12]。雖然我們仍可以選擇更小創傷的椎間孔鏡、椎間盤鏡等非內固定微創技術，但老年患者的椎間盤退行性變更明顯，韌帶肥厚、關節突增生導致的LSS更為嚴重，且常伴有節段性不穩定，單純減壓而不進行穩定性重建往往造成更高的復發率和節段的失穩[13]。對于此類患者，Dynesys可能是一種更好的選擇。另外，采用Dynesys不需要將“碩大”的椎間融合器植入到椎間隙中，因此術后出現神經癥狀的概率更小。本研究中融合組1例患者術后出現足下垂表現，該例患者椎間隙較高，術中取出椎間盤組織達12 g，植入的椎間融合器尺寸也較大，因此術中不可避免地出現神經根過度牽拉，使神經功能受損。

總而言之，我們認為高齡并非是Dynesys的絕對禁忌。嚴重的骨質疏松癥、結構性不穩以及腰椎畸形等可能才是該系統的禁忌證，因此術前嚴格按照手術適應證選擇合適的老年患者才是問題的關鍵。同時結合長期規范的補鈣與抗骨質疏松治療，指導患者進行正確的功能鍛煉和采用健康的生活方式也同樣重要。本研究中，無論是Dynesys組還是融合組的患者，均未出現螺釘相關并發癥，這歸功于術后康復治療措施執行到位。在未來，我們仍需要做更長時間的隨訪，以進一步評估Dynesys用于老年腰椎退行性疾病的價值。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2018-09-12）

（本文編輯：洪悅民）