缺血性腦小血管病危險(xiǎn)因素及影像學(xué)特征分析

張宇航

汝州市中醫(yī)院，河南 汝州 467599

腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)近年來(lái)成為腦血管病研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，是腦血管病研究的重點(diǎn)領(lǐng)域之一。CSVD是指腦內(nèi)的小動(dòng)靜脈、微動(dòng)靜脈、毛細(xì)血管病變所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征，所造成的腦實(shí)質(zhì)損害主要位于皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，是一類多種病因?qū)е履X小動(dòng)脈、小靜脈及毛細(xì)血管受累等引起腦組織低灌注狀態(tài)下缺血缺氧的病理過(guò)程。認(rèn)知功能障礙是CSVD患者常見(jiàn)的臨床癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道血管性癡呆患者中 35%～67%是由CSVD引起的[1-3]，腦小血管病認(rèn)知功能障礙的診斷是一個(gè)綜合評(píng)估的過(guò)程，包括臨床體格檢查、影像學(xué)多模態(tài)成像和生化檢驗(yàn)等，并排除其他病因?qū)е碌南嚓P(guān)認(rèn)知功能障礙，作出最終的診斷，其中主要依賴于臨床及影像學(xué)方面的檢查。腦部CT和磁共振檢查可以明確CSVD的諸多陽(yáng)性表現(xiàn)，CSVD的主要影像學(xué)表現(xiàn)有腔隙性梗死、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、腦出血、腦微出血、微梗死、腦萎縮、血管源性白質(zhì)旁高信號(hào)及血管周圍間隙的擴(kuò)大等[4]，急性發(fā)作表現(xiàn)為腦出血或腔隙性梗死，而病變慢性期因缺乏特異性癥狀，臨床工作中依賴影像學(xué)特征及評(píng)估有無(wú)相關(guān)危險(xiǎn)因素[5]。本研究回顧性分析缺血性腦小血管病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并以影像學(xué)特征為主線歸類，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)估患者認(rèn)知功能障礙，總結(jié)CSVD的臨床特征。

1 資料與方法

1．1研究對(duì)象整理2016-06—2018-05收治的缺血性腦小血管病116例，男76例，年齡(61.2±7.8)歲，女40例，年齡(66.5±6.2)歲，按照影像學(xué)特征的不同表現(xiàn)，分為4個(gè)觀察組，依次為腔隙性梗死組35例，腦白質(zhì)病變組37例，擴(kuò)大的血管周圍間隙組15例，混合組(合并兩種或兩種以上)29例。選取同期20例正常體檢門(mén)診病歷資料作為對(duì)照組。入組選擇時(shí)比較篩選各組內(nèi)人群的性別、年齡、受教育程度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1．2方法對(duì)各組資料進(jìn)行可能相關(guān)的危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)，包括人口學(xué)數(shù)據(jù)特征、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)資料及腦部CT、MR及DSA，采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)估患者認(rèn)知水平，分析缺血性腦小血管病發(fā)生的危險(xiǎn)因素及其影像表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)資料一般采集患者入院時(shí)清晨空腹外周血，腦部影像學(xué)資料包括腦部CT平掃及腦血管CTA，磁共振腦部檢查序列主要有平掃橫軸位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、SWI及矢狀位FLAIR，磁共振腦血管MRA等，DSA檢查部位為主動(dòng)脈弓及全腦血管造影，造影包括完整的動(dòng)脈期、腦實(shí)質(zhì)期及靜脈期圖像，臨床預(yù)判的責(zé)任血管加做三維剪影成像，所有影像學(xué)資料判讀由3名高年資影像科醫(yī)師獨(dú)立完成，2位以上醫(yī)師的相同判定結(jié)論為有效結(jié)論，計(jì)入統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2．1CSVD組與對(duì)照組相關(guān)危險(xiǎn)因素比較高血壓、N/L、P/L、Hcy是CSVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 CSVD組與對(duì)照組相關(guān)危險(xiǎn)因素比較

2．2CSVD患者認(rèn)知功能損害分析以CSVD組患者的MoCA評(píng)分為變量，與諸相關(guān)危險(xiǎn)因素關(guān)聯(lián)分析，高血壓、GLU、Hcy、UA、APOB、SVD總負(fù)荷與MoCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，MoCA評(píng)分CSVD各組與對(duì)照組中視空間執(zhí)行能力、命名、記憶、注意力、語(yǔ)言流暢、抽象能力評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CSVD組間比較腔隙性梗死組、腦白質(zhì)病變組、擴(kuò)大的血管周圍間隙組的MoCA評(píng)分及各認(rèn)知域評(píng)分無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，混合組MoCA總分及各認(rèn)知域評(píng)分均低于其余CSVD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

本研究對(duì)不同類型的CSVD病進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)評(píng)，發(fā)現(xiàn)缺血性腦小血管病對(duì)認(rèn)知功能的損害主要表現(xiàn)在視空間執(zhí)行能力、記憶、注意力、語(yǔ)言流暢、抽象能力。CSVD與慢性缺血或低灌注、小血管結(jié)構(gòu)改變、炎癥反應(yīng)及血管周圍改變等因素有關(guān)[6-9]。醫(yī)學(xué)影像學(xué)在臨床的廣泛應(yīng)用，使得CSVD的檢出率大大提高，分類也更加精細(xì)、準(zhǔn)確。單次腦部影像學(xué)檢查即可在老年人群中發(fā)現(xiàn)兩種或多種神經(jīng)影像學(xué)特征，這種多種影像學(xué)特征疊加存在的情況較為常見(jiàn)[10-12]，所以應(yīng)用CSVD 總負(fù)擔(dān)評(píng)分來(lái)綜合評(píng)估，就可以相對(duì)整體性的反映腦小血管病的臨床特征。

腦小血管病臨床可表現(xiàn)為急性血管閉塞導(dǎo)致的腦卒中，也可因表現(xiàn)為慢性進(jìn)展的神經(jīng)功能缺損，常見(jiàn)認(rèn)知功能損害及日常生活能力下降，癥狀無(wú)特異性，腦小血管病相關(guān)的的認(rèn)知功能損害可能與額葉-皮質(zhì)下環(huán)路受累相關(guān)[13]，其記憶損害相對(duì)輕微。腔隙性梗死灶的數(shù)量增多是認(rèn)知功能減退獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

腦小血管多源于軟腦膜血管分支、大血管的深穿支動(dòng)脈，為終末血管，直徑50～400 μm，無(wú)吻合支及 側(cè) 支 循 環(huán)，供應(yīng)最深和最接近大腦半球中部及腦干的區(qū)域[14]，因此CSVD的診斷主要依賴于影像學(xué)技術(shù)。MRI 因其較高的軟組織分辨率，是CSVD的主要檢查方法，彌散 加 權(quán) 成 像DWI序列對(duì)于急性期梗死灶的判斷較為敏感，磁敏感成像序列SWI對(duì)于腦內(nèi)的微出血灶十分敏感，3D血管成像有利于判斷梗死灶的+責(zé)任血管。CT相對(duì)于MRI具有快捷、方便的優(yōu)點(diǎn)，但是其軟組織分辨率不如MRI，對(duì)于急性期的出血非常敏感，是判斷急性期出血最佳方法。CTA相對(duì)于MRA血管成像能夠更準(zhǔn)確的判斷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的鈣化，DSA全腦血管造影則是腦血管評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是三維動(dòng)態(tài)腦血管剪影成像在判斷復(fù)雜迂曲血管方面更加直觀、準(zhǔn)確[15]。

本研究以影像學(xué)特征為主線歸類總結(jié)缺血性腦小血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)估患者認(rèn)知功能障礙，總結(jié)了缺血性腦小血管病的臨床特征，但由于缺血性腦小血管病臨床特征無(wú)特異性，所以應(yīng)以影像學(xué)分類來(lái)區(qū)分評(píng)價(jià)，對(duì)于預(yù)測(cè)CSVD患者的認(rèn)知損害程度更有臨床意義。