神經內鏡輔助顯微手術治療兒童顱內腫瘤的效果及安全性研究

呂 強

河南省兒童醫院 鄭州大學附屬兒童醫院 鄭州兒童醫院，河南 鄭州 450000

兒童顱腦腫瘤的患病是兒童腫瘤中的第2位，據相關數據顯示[1-3]，我國顱內腫瘤新發病例中16%～20%的新發病例為兒童顱內腫瘤，發病率與患病率僅次于兒童白血病。第四腦室為兒童顱內腫瘤常見的發病位置，且主要以惡性隨母細胞瘤為主。手術為顱內腫瘤的主要治療方式，兒童顱腦手術的基本原則為對腫瘤進行最大程度的切除并最大程度的減少患兒中樞神經的損傷。顯微手術是臨床上廣泛用于顱腦腫瘤的治療方案，但許多研究均指出[4-7]，顯微手術不能徹底切除腫物，易增加患者術后的并發癥發生率以及腫瘤復發率。神經內鏡是一種近年來受到臨床工作者廣泛關注的手術器械，具有創傷小、用時短、操作簡便等優點，被普遍用于成人顱腦腫瘤顯微手術的輔助治療中，并取得較好臨床治療效果[8]。但其在兒童顱腦腫瘤中的研究報告較少，本次研究就對神經內鏡輔助顯微手術治療兒童顱內腫瘤的臨床效果以及安全性進行探討，為兒童顱腦腫瘤的臨床治療提供更多的理論依據。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2014-02—2016-01收治鄭州大學附屬兒童醫院的顱腦腫瘤患兒70例，按照隨機數字表法隨機分成對照組和觀察組，每組35例。納入標準：(1)年齡7個月～13(6.50±1.35)歲；(2)病程1～13(5.10±0.95)個月；(3) MRI或CT等輔助檢查確診為第四腦室顱內腫瘤，并伴頭痛、嘔吐、眩暈、軀干共濟失調及肢體無力等顱內壓增高、小腦損傷以及神經損害等臨床癥狀。排除標準：(1)合并嚴重心肺系統、肝腎系統以及血液系統等嚴重功能障礙患者；(2)同時合并嚴重精神類疾病不能配合研究的患兒。所有患兒家屬均簽署知情同意書，并表示對研究內容理解。本次研究已獲得我院倫理委員會批準，2組患兒在年齡、性別以及臨床表現等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1．2方法所有患兒入院后均予以完善相關檢查，給予止吐、補液、抗炎、將顱內壓以及營養支持等對癥治療[8]，并對具備手術適應證的患兒予以擇期手術：對照組予以行小腦延髓裂-蚓部聯合入路顯微手術，而觀察組則予以行神經內鏡輔助經后顱窩正中入路顯微手術，具體操作如下：(1)對照組：入室后調整機器，調整好顯微鏡的距離并將其放置在適當的位置，撤銷復試。對所有患兒進行神經電生理監測，全身麻醉后根據影像學確定患兒的腫瘤確切位置，并進行開顱手術，將顯微鏡經骨窗取硬膜位置放入。在顯微鏡下釋放腦脊液，暴露腫瘤后采用電凝方式對腫瘤實施顯微鏡下切除[9]。(2)觀察組：在予以對照組手術操作的前提下，予以神經內鏡進行輔助治療。在對顱內腫瘤組織的頂部、外側部以及背部進行分離時，采用30°神經內鏡對腫瘤組織以及鄰近的重要組織結構進行仔細分辨，并在直視下完成腫瘤組織切除操作，在顯微鏡下將腫瘤結節及腫瘤包膜采用電凝分離至一定空間之后，再次將神經內鏡置入，觀察顯微鏡不能查看的盲區，并在顯微鏡直視的作用下對腫瘤組織進行有效切除[10]。手術操作要點如下[11-12]：(1)小腦前下動脈以及小腦后下動脈多為責任血管，損傷后易導致大出血。因此在腫瘤被暴露后，應先對腫瘤的供血血管進行探查，對腫瘤供血血管和非供血血管予以確認后，保留非腫瘤供血血管，同時沿著腫瘤表面對腫瘤供血血管實施電凝阻斷，以減少術中出血；(2)應采取不同的切除方法切除不同質地的腫瘤，先對腫瘤進行瘤內切除，減小顱腦腫瘤體積，使患兒的顱內高壓得到充分的緩解。然后對腫瘤以及周圍毗鄰的組織關系進行分辨，對患兒顱內上頸髓、第四腦室尾部、導水管以及閂的重要結構進行確認后，再對腫瘤從上至下、從內至外等進行分離。(3)對于靠近腦干的腫瘤切除操作應謹慎，手術切術腫瘤時若發現腫瘤顏色由灰暗變成粉紅色或變淡時應即刻停止手術操作。對于接近腦干表面的腫瘤組織應將其與腦干表面進行充分分離后再將組織輕輕提起，并采取無張力切除的方式對其進行切除，禁止對腦干表面進行任何顯著的牽拉操作。(4)術中出血量較多時，可采用止血紗布配合棉片對出血部位進行壓迫止血；手術期間務必對患兒的神經電生理及生命體征監測進行密切關注，電生理監測若出現任何異常均需即刻暫停手術操作，在對電生理變化原因進行分析，結構進行辨清的前提下，再繼續進行下一步手術操作。(5)當腫瘤組織與正中孔周圍結構黏連緊密時，不能對其進行強行分離操作；直視下無法對粘連在腦干表面的腫瘤組織進行分界時，可對粘連表面的薄層腫瘤組織予以保留，待術后進行后期放射性治療。術后對患兒實施常規包結工作。

表1 2組患兒一般資料比較

1．3觀察指標術后分別對2組患兒的手術切除率、術后并發癥進行比較。進行為期2 a的術后隨訪，并對2組在隨訪期間的復發率、病死率等預后情況進行比較。

1．4統計學方法采用SPSS 18.0統計學軟件對本次研究中的資料進行統計學分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2．12組手術切除率比較觀察組患兒的腫瘤全切除率、次全切除率為97.14%、2.86%，對照組分別為77.14%、22.86%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2．22組患兒術后并發癥發生率比較對照組術后并發癥發生率為31.43%；觀察組14.29%，2組發生率比較差異有統計學意義。見表3。

2．32組隨訪情況比較隨訪期間3例患兒因遷出而失訪，66例患兒在隨訪期間均能正常生活、學習。對照組術后6例出現腫瘤復發，復發率為18.75%，其中4例在二次手術治療后效果良好，2例死亡，病死率為6.25%。觀察組腫瘤復發1例，復發率為2.86%，經二次手術治療后效果良好。2組患兒的復發率比較差異有統計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 2組手術全切除率、次全切除率比較 [n(%)]

表3 2組術后并發癥發生率比較 [n(%)]

表4 2組隨訪情況比較 [n(%)]

3 討論

兒童顱腦腫瘤是臨床上發病率最高的兒童實體腫瘤，其特異性不高且臨床表現多樣，臨床上容易漏診、誤診[9-11]。據相關數據顯示[12]，兒童顱腦腫瘤的近年來發病率呈逐年上升趨勢，已成為兒童疾病死亡的主要原因之一，嚴重對兒童的生命健康造成威脅。兒童顱腦腫瘤發病形式多樣化，可在各年齡階段各個部位發病，相關研究指出[13-15]，女童多在幕上部位發病，以鞍區和大腦半球腫瘤多見，男童多在幕下部位發病，以第四腦室和小腦腫瘤多見，第四腦室腫瘤是臨床上兒童多見的顱腦腫瘤，并且多為惡性腫瘤。幕上腫瘤以肢體無力、視野缺損、反應遲鈍以及嗜睡等為主要的臨床表現，而幕下腫瘤的主要臨床表現為頭痛、嘔吐、視力減退以及共濟失調等，由于幕下腫瘤主要對腦脊液的正常循環造成影響，往往損傷小腦功能以及增加兒童的顱內壓，因此患兒首發臨床癥狀較嚴重，嚴重者甚至對兒童的生命健康造成威脅[17-20]。

臨床上對兒童顱腦腫瘤的治療主要以手術為主，顯微鏡手術則是目前臨床上主要的顱腦腫瘤切除手術方法，通過顯微鏡的直視作用，能夠較好的洗凈腦硬膜內的腦腦囊液，并且對腦腫瘤組織進行有效清除[21-23]。但是隨著外科內鏡技術的快速發展以及顯微鏡手術的廣泛使用，許多學者均指出[24-26]，單純的顯微鏡手術具有一定的限制性，其在使用操作過程中存在眾多視野死角，尤其多見于一些深部腫瘤。因此往往導致手術過程中腫瘤組織清除不完全，術后腫瘤殘留率高，顱腦腫瘤的收治治療原則為[27-28]，在不損傷重要血管和神經功能的前提下，對腫瘤進行完全切除。隨著近年來光學技術的快速發展以及內窺鏡儀器設備的不斷被完善，神經內鏡問世并在神經外科疾病的診斷以及治療中被普遍使用[29-31]。神經內鏡具有使用方便、靈活便利、用途多、可視范圍廣以及光照明好等特點，能夠應用于囊性病變手術以及顱腦深部病變的手術中。許多研究指出[32-35]，采用神經內鏡輔助顯微鏡手術對顱腦腫瘤切除手術進行治療，能夠對顯微鏡不能發現的盲區予以顯示，并對腫瘤的解剖結構進行“特寫”，較好的彌補了單純顯微鏡手術中存在的缺點，有效的擴大了手術切除的范圍，避免了因盲目操作而引起的損傷，減少了腦組織被牽拉風險，顯著提高顱腦手術的腫瘤切除率以及安全性。

本研究顯示，采用神經內鏡輔助顯微鏡手術治療的觀察組患兒在腫瘤切除術后的腫瘤全切除率、術后并發癥發生率及隨訪期間的腫瘤復發率和病死率均顯著優于僅進行顯微鏡手術治療的對照組。本次研究中采用神經內鏡輔助經后顱窩正中入路的手術效果優于單純小腦延髓裂-小腦蚓部入路，我們認為術中在對腫瘤各不能直視或分離困難的側面均導入了神經內鏡，不僅增大了手術視野，進一步對腫瘤組織進行有效切除，還可有效避免小腦蚓部受到損傷或其供應血管被阻斷，從而有效減少術后小腦性緘默癥的發生。此外神經內鏡的器械靈活性可避免過度牽拉小腦和腦干組織，減少損傷[36-37]。

對兒童顱腦腫瘤采用神經內鏡輔助顯微手術進行治療，能有效提高腫瘤的切術率，減少術后并發癥發生情況，具有較好的安全性及預后。