改良手背靜脈穿刺法應用于老年患者靜脈穿刺的效果及預后影響

孫曉蕾

（北京市東城區龍潭社區衛生服務中心，北京 100061）

本次研究欲通過觀察改良手背靜脈穿刺法的臨床效果與預后，以期發展一種更適合老年患者的靜脈穿刺方式，減輕患者痛苦，改善醫患溝通狀況，提高臨床工作效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月至2017年5月收治于我科的內科病老年患者。納入標準：①手背近30天無穿刺紀錄；②無手背疾病史；③手背皮膚感覺正常且能正確描述；④無凝血功能障礙；⑤無感染指標；⑥患者對此次研究知情并簽署知情同意書。以上述條件為標準，經排除后納入150名患者為研究對象，其中男性79名，女性71名，年齡60-84歲，平均年齡(72±5.10)歲。所有穿刺操作由同一位穿刺技術熟練的護士使用同一廠家的7號頭皮針一次性輸液器完成，以減少由不同人員操作誤差異所致研究結果誤差。

1.2 方法

1.2.1 方法

使用自身對照法，同一患者第一日采取改良手背靜脈穿刺法隨機應用于左手或右手，為研究組，第二日為采取傳統握拳式手背靜脈穿刺法應用于另一只手，為對照組。患者采取臥位,上肢平置，穿刺部位選擇手背靜脈[1-2]。(1)改良靜脈穿刺法：操作者以左手固定患者手背，以右手按揉患者手背穿刺部位周圍15至30秒后,于患者前臂扎壓止血帶，囑患者手背呈自然放松，手指呈自然屈曲，手背呈自然弧形即背隆掌空拳狀，操作者此時左手拇指繃緊患者穿刺部位皮膚以固定靜脈，右手持針柄，針尖斜面向上，使針頭與皮膚呈45°-60°角從血管上方迅速刺入皮下，隨即放平角度至15°-30°緩慢刺入靜脈，見回血后再將針頭沿著靜脈推進稍許距離，隨即緩慢松開左手拇指，固定針柄和針頭，余皆按照靜脈穿刺要求嚴格操作；(2)傳統握拳式靜脈穿刺法：囑患者握拳，操作者左手拇指繃緊患者穿刺部位皮膚以固定靜脈，右手持針柄，針尖斜面向上，使針頭與皮膚呈15°-30°角刺入靜脈，見回血后再將針頭沿著靜脈推進稍許距離，囑患者松拳，隨即固定針柄和針頭，余皆按照靜脈穿刺要求嚴格操作。

1.3 觀察指標

記錄兩組手背一次性穿刺成功率、24小時內淤血例數和一周內靜脈炎發生例數，觀察時間從穿刺操作開始至輸液拔針后一周。①一次性穿刺成功率[3]：穿刺順利，固定后液體進入順暢，穿刺部位無液體外滲，局部無腫脹為穿刺成功例；有回血但穿刺部位青紫或出現局部隆起，或無回血且液體輸入不暢均為穿刺失敗例。②皮下淤血：穿刺部位出現肉眼可見皮下瘀斑、青紫或腫脹[4]，淤血直徑小于5cm為輕度，5-8cm位中度，大于8cm為重度。此次研究以24小時內出現上述癥狀判為淤血發生例。③靜脈炎的分級及標準參照標準[5]。

1.4 統計方法

所有數據均采用SPSS17.0統計軟件進行分析,計數資料以率(%)表示,行x2檢驗，不同程度淤血和靜脈炎分級比較行秩和檢驗，以P＜0.05或P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手背一次性穿刺成功率比較

見表1

表1 兩組手背一次性穿刺成功率比較(n,n%)

2.2 兩組手背穿刺后24小時內淤血例數比較

見表2

表2 兩組手背穿刺后24小時內淤血例數比較(n,n%)

3 討 論

靜脈輸液因其給藥直接、見效快的特點，在我國住院患者的治療中幾乎為首選給藥途徑。其中，手背靜脈因其便于凸顯、操作方便以及易于觀察的優點，常作為靜脈通道給藥的首選穿刺部位。隨著生活條件的改善，老年病患在患病群體中的比例逐漸增大[6]，極大部分患者所患慢性病往往反復發作需要反復治療，故靜脈給藥的方式在老年患者群體中的應用率也逐漸增加[7-8]。

然而，靜脈穿刺是一種創傷性操作，在患者群體增高的應用率同時也伴隨著增高的并發癥發生率，進而影響臨床效果和預后。穿刺并發癥的發生概率與穿刺進針時對穿刺部位造成的損傷量密切相關[9]。雖然臨床上有較多的靜脈留置針可供選擇，但是靜脈留置針在患者體內留置的時間長，盡管避免了多次穿刺帶來的痛苦，卻大大增加了感染風險、靜脈炎等并發癥的發生率[10-11]，對于身體免疫力低下、血管條件差的患者尤甚。老年人皮下脂肪較少，皮膚松弛、褶皺較多，血管管壁彈性差、脆性較大，進行穿刺操作時血管較難固定，操作發生血管損傷的幾率更高、程度更重，所需要的恢復時間更長，給臨床護理工作帶來較大的困難。故而靜脈留置針對于老年患者的應用也極大受限。

老年患者在治療過程中，由于對穿刺并發癥的認識缺乏[12]，發生皮下淤血、靜脈炎等癥狀時，極易發生對治療方案不配合的情形。尋求更適合老年患者血管特點的改良穿刺方案，對于減輕患者痛苦和改善醫患關系十分具有臨床探索價值。

傳統握拳式手背靜脈穿刺法，需要患者配合呈握拳狀態，致使手背皮膚緊張度高，壓迫皮下血管管腔，管腔受壓變癟，而不能充分顯露，操作者進針余地減小，難以把握進針深度[13]。針尖進針深度不夠時，增加與皮下組織發生牽拉的接觸面和接觸時間，加劇患者疼痛，加大深度又易穿透管腔，損傷血管管壁，造成滲漏或淤血。老年慢性病患者血管管壁脆性大，在靜脈輸液的過程中出現滲漏性損傷，易造成血管痙攣、液體外滲的發生[14]；實驗中，采取傳統穿刺法的對照組，一次穿刺成功率為86.7%，明顯低于研究組，穿刺后24小時內皮下淤血例數和中度淤血例數均顯著高于研究組；傳統握拳式靜脈穿刺法，患者在操作者囑握拳時更容易產生心理緊張的情緒，老年患者誤以為拳頭握緊力量越大，穿刺效果越好，易導致本身不易固定的血管，在緊繃的皮膚壓力下滑入肌腱之間不易顯露[15]，需要操作者與患者重復溝通握拳準備動作，導致整個穿刺過程延長，患者在此過程中緊張情緒增加，容易產生不滿的情緒；傳統握拳式手背靜脈穿刺法，進針時針頭與手背的角度較大，進針后針頭需上挑以降低角度滑入靜脈，增加患者痛苦。操作者囑患者松拳，易產生松拳過快的情況，導致牽拉狀態的皮下組織和血管壁回彈與針尖產生損傷致淤血[16]。另外，老年患者的血管對于機械性損傷和藥物刺激的耐受力下降，極易在穿刺過程中因疼痛導致肢體有較大幅度動作，從而使血管受到肌肉的擠壓，造成血管與穿刺針反復摩擦致靜脈內膜損傷，大大增加靜脈炎的發生，不僅延長患者住院時間，增加患者痛苦與經濟負擔，使患者對于住院治療易產生抵觸心理，影響醫患關系，降低臨床治療效率。

此次改良手背靜脈穿刺法，操作者首先按揉患者手背穿刺部位及周圍，可以使患者手背毛細血管擴張，易于在穿刺前對血管狀態和位置進行觀察，有效提高靜脈充盈度以便接下來的穿刺操作；患者不握拳時肌肉松弛，操作者可以根據觀察結果，調整左手拇指對患者皮膚的固定方向和力度，減少血管滑動，使患者手背靜脈調整到更適宜進行穿刺操作的狀態，提高一次穿刺成功率，減少不必要的穿刺損傷，相比于對照組86.7%的一次穿刺成功率，研究組的成功率提高到了96%；此外，老年患者在患病過程中，因行動不便和對信息聯絡工具不熟悉，更容易情緒不穩定而感到孤獨，對患者手背進行按揉時可以產生撫觸安慰，體現了人文關懷，消除患者的恐懼感，增進醫患之間的信任。此外，改良手背靜脈穿刺法進針時采用更大的進針角度，穿刺所受阻力減小，從而減少了針尖刺入皮下組織及血管造成刺激的時間，避免在皮下潛行，避免老年患者因疼痛刺激導致的肢體大幅度動作導致的意外損傷，減少淤血形成的可能性。實驗中采取改良穿刺法的研究組，中度淤血發生例僅有2例，相較于握拳穿刺法，明顯降低對血管的損傷。更大的進針角度可以使針尖與皮膚和血管的創面減小，降低對皮下組織的牽拉損傷，降低對血管的機械性損傷，使創傷面更容易恢復，改善穿刺部位的預后。

此次研究表明，按揉患者手背后以止血帶加壓，不握拳進行靜脈穿刺操作，相較于傳統握拳式手背靜脈穿刺法，一次穿刺成功率大大提升，避免穿刺失誤給患者帶來的痛苦和不滿，有效提高了護理質量。穿刺后淤血例數有顯著的下降，有力證明改良穿刺法在降低對穿刺部位再次損傷的有效性，加快患者機體恢復。

綜上所述，改良手背靜脈穿刺可以有效提高手背靜脈穿刺首次穿刺成功率，減少血管損傷，有效保證靜脈通道給藥的順利進行，改善預后，提高了臨床治療效果，值得臨床發展。