分化型甲狀腺癌手術常規顯露喉返神經對于預防喉返神經損傷的臨床探析

張利群 趙云峰 馮雅江

【摘要】 目的 探析分化型甲狀腺癌手術常規顯露喉返神經對于預防喉返神經損傷的效果。方法 102例實施甲狀腺癌手術的分化型甲狀腺癌患者， 嚴格按照隨機分配原則分為對照組和觀察組， 各51例。對照組患者于手術中不解剖喉返神經， 觀察組患者于手術中解剖喉返神經。觀察對比兩組患者的手術時間和并發癥發生情況。結果 治療后， 兩組患者病灶全部清除完畢。觀察組患者的手術時間（114.16±11.27）min顯著長于對照組的（95.89±12.28）min， 差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者手術治療后均隨訪6個月， 觀察組患者術后并發癥發生率為0（0/51）， 顯著低于對照組的7.84%（4/51）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 分化型甲狀腺癌手術中對喉返神經實施解剖雖會增加手術治療時間， 但可有效降低并發癥發生率， 利于提高患者術后生活質量， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 分化型甲狀腺癌;甲狀腺癌手術;喉返神經;神經損傷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.010

【Abstract】 Objective? ?To discuss and analyze the effect of routine exposure of recurrent laryngeal nerve in differentiated thyroid cancer for prevention of recurrent laryngeal nerve injury. Methods? ?A total of?102 differentiated thyroid cancer patients with thyroid cancer surgery were randomly divided into control group and observation group， with 51 cases in each group. The control group received no dissection of recurrent laryngeal nerve， and the observation group received dissection of recurrent laryngeal nerve. The operation time and occurrence of complications in two groups was observed and compared. Results? ?After treatment， all lesions were cleared in both groups. The observation group had significantly longer operation time as （114.16±11.27） min than （95.89±12.28） min in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups were followed up for 6 months. The observation group had significantly lower incidence of postoperative complications as 0（0/51） than 7.84%（4/51） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Anatomy of recurrent laryngeal nerve in differentiated thyroid cancer surgery can increase operation time， but it can effectively reduce the incidence of complications and improve the quality of life of patients after operation.

【Key words】 Differentiated thyroid cancer; Thyroid cancer surgery; Recurrent laryngeal nerve; Nerve injury

甲狀腺側葉后方是喉返神經， 該神經緊貼甲狀腺， 行甲狀腺切除術時極易對喉返神經造成損傷， 引發術后并發癥， 主要表現為飲水嗆咳、發聲困難， 嚴重患者會出現窒息或呼吸困難等， 對患者生活及工作造成極大影響[1]。有研究表明， 國外接受甲狀腺切除手術的患者引發喉返神經損傷幾率為1%～6%， 中國行甲狀腺切除手術引發喉返神經損傷幾率為0.3%～9.4%， 因此如何預防喉返神經損傷已成為臨床上關注的課題[2]。現本文就分化型甲狀腺癌手術常規顯露喉返神經對于預防喉返神經損傷的臨床效果予以分析， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 在本院2016年1月～2018年3月實施甲狀腺癌手術的分化型甲狀腺癌患者中選取102例， 嚴格按照隨機分配原則分為對照組和觀察組， 各51例。對照組中女41例， 男10例;年齡最大78歲， 最小24歲， 平均年齡（50.14±9.29）歲。觀察組中女42例， 男9例;年齡最大79歲， 最小23歲， 平均年齡（50.62±9.46）歲。兩組患者的一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組采取非解剖喉返神經治療， 患者實施全身麻醉（全麻）后， 常規顯露甲狀腺腺體， 對患者甲狀腺靜脈處予以結扎處理， 對患者甲狀腺上極血管實行分離結扎法， 將甲狀腺相關懸韌帶以及峽部切斷， 結扎貼于甲狀腺之下的動脈前支及后支， 留下甲狀腺背側位置開展次全切處置， 不解剖喉返神經[3]。觀察組采用解剖喉返神經治療， 患者實施全麻后， 將甲狀腺腺體露出， 對患者甲狀腺靜脈處予以結扎處理， 對患者甲狀腺上極血管實行分離結扎法， 將甲狀腺相關懸韌帶以及峽部切斷， 使甲狀腺側葉牽到內側貼于甲狀腺被膜上面， 對甲狀腺外側予以分離， 解剖尋找喉返神經， 尋找準確后結扎甲狀腺下極血管。在尋找喉返神經時要注意不要對喉返神經造成損傷， 后對甲狀腺實行全切或是次全切手術。尋找喉返神經時有3種方法：可在甲狀軟骨下方5 mm左右向下解剖尋找;顯露喉返神經后對三角部分進行解剖， 解剖的同時可尋找喉返神經;在甲狀腺側葉后方峽部水平氣管食管溝中進行尋找[4]。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術時間。兩組患者術后隨訪6個月， 并檢查患者是否出現聲音嘶啞、呼吸困難及發聲困難等情況， 經過喉鏡檢查后顯示有聲帶麻痹表示為喉返神經損傷[5];用喉鏡對其進行復查， 聲帶無異常， 位置和活動均恢復正常表示為暫時性損傷;用喉鏡對患者進行復查， 聲帶位置和活動均未恢復正常表示為永久性損傷。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者手術時間比較 治療后， 兩組患者病灶全部清除完畢。觀察組患者的手術時間長于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術后并發癥發生情況比較 兩組患者手術治療后均隨訪6個月， 觀察組患者術后并發癥發生率低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

近年來， 甲狀腺疾病患者例數逐漸增多， 甲狀腺疾病主要治療手段為手術治療， 因此手術治療患者也不斷增加。喉返神經損傷是甲狀腺手術中的常見并發癥， 手術中對喉返神經進行解剖讓其顯露出來是預防喉返神經損傷的有效方法之一， 但與此同時， 也可能會對喉返神經造成損傷， 所以在手術中是否常規顯露喉返神經一直備受爭議。在實施甲狀腺手術時， 醫師會由于思維上的慣性導致忽略喉返神經， 或是由于認識不足和判斷不準確等將喉返神經進行切斷， 給患者生活造成嚴重影響， 甚至危及患者生命健康。

造成喉返神經損傷因素有很多， 因此如何對其預防尤為重要， Lahey在1938年首次提出在進行甲狀腺手術時常規暴露喉返神經可有效降低對神經造成的傷害[6]。現今， 持不贊成者認為在進行甲狀腺手術分離顯露神經的同時， 也會增加損傷神經的幾率， 因此應實施保護解剖區域方法對喉返神經加以保護;而同意者認為在實施喉返神經解剖時突發情況較多， 認為采取保護解剖區域這一方法不可靠， 采用直視下手術是對喉返神經更好的保護方法， 且可以使醫師更具備信心， 可以大膽進行操作和止血[7]。無論采取哪一種手術方式， 都應結合患者實際病情和醫師所在醫院的條件決定。在解剖喉返神經時， 應注意采用鈍性和銳性相結合方法， 對喉返神經和滋養血管保持一定距離， 不可過于靠近且盡量保持滋養血管完整性;醫師在實施手術過程中， 動作盡量輕柔， 避免過度牽拉甲狀腺腺葉造成神經纖維損傷[8];在喉返神經入喉處進行切除手術時， 若局部出現出血情況應盡量采取壓迫法對其進行止血， 待到出血量減少或消失后在不影響視野的情況下再進行結扎。分化型甲狀腺癌手術中顯露喉返神經有助于減少患者發生永久性損傷， 也有利于術者術中操作。

綜上所述， 臨床上在分化型甲狀腺癌手術中采用解剖喉返神經雖會增加手術治療時間， 但可有效降低患者并發癥發生率， 利于預后， 且提高患者生活質量， 值得推廣。

參考文獻

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[7] 王宇， 楊舒雯， 李端樹. 甲狀腺癌手術中喉返神經監測的臨床應用. 中國癌癥雜志， 2017， 27（6）：432-436.

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[收稿日期：2018-12-12]