超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

胡俊峰 王強(qiáng) 陳磊 仇秋蘋

【摘要】 目的 研究超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 96例行胸腔鏡手術(shù)患者， 隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組， 各48例。對(duì)照組采用阿片類藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛， 觀察組采用超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。對(duì)比兩組患者術(shù)前及術(shù)后的炎性指標(biāo)[白細(xì)胞介素-6 （IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]水平、術(shù)后視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)前， 兩組患者的IL-6、TNF-α水平對(duì)比， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.405、0.298， P=0.686、0.873>0.05）;術(shù)后6 h， 觀察組IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.959、4.566， P=0.000、0.000<0.05）。對(duì)照組VAS評(píng)分為（3.91±0.65）分， 觀察組VAS評(píng)分為（2.56±0.41）分， 觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.170， P=0.000<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率6.25%低于對(duì)照組的20.83%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.360， P<0.05）。結(jié)論 在胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠有效緩解患者疼痛， 減少炎癥反應(yīng)和不良反應(yīng)發(fā)生情況， 有利于提高患者的治療效果和生活質(zhì)量， 具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo);胸椎旁神經(jīng)阻滯;胸腔鏡手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.025

胸腔鏡手術(shù)是近幾年臨床應(yīng)用較為廣泛的胸科手術(shù)治療方法， 具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 但術(shù)后仍存在劇烈的疼痛， 給患者的術(shù)后恢復(fù)和身心健康帶來極大的影響。臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物為阿片類藥物， 能夠緩解患者的疼痛， 但用藥后患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)， 效果欠佳;而超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯不僅可減輕患者的疼痛， 還能減少不良反應(yīng)情況的發(fā)生[1]。本次研究對(duì)選取的本院行胸腔鏡手術(shù)患者分別采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛與靜脈泵注阿片類藥物鎮(zhèn)痛， 觀察其應(yīng)用效果， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院在2016年10月～2018年12月收治的行胸腔鏡手術(shù)患者96例， 將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組， 各48例。對(duì)照組中男28例， 女20例;年齡32～65歲，?平均年齡（42.86±7.52）歲;平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（89.36±11.69）min。觀察組中男27例， 女21例;年齡31～66歲， 平均年齡（41.22±8.28）歲;平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（90.37±12.32）min。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確肺部惡性腫瘤患者， 嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全患者， 呼吸系統(tǒng)感染患者， 慢性疼痛患者， 長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物者， 局部麻醉藥過敏者。

1. 2 方法 兩組患者均采用雙腔氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。對(duì)照組患者采用阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛：舒芬太尼1 μg/（kg·d） 加托烷司瓊6 mg稀釋至100 ml， 背景劑量2 ml， 單次劑量2 ml， 鎖定時(shí)間15 min， 維持48 h。觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛：協(xié)助患者取健側(cè)側(cè)臥位， 對(duì)皮膚進(jìn)行消毒后， 于手術(shù)切口肋間隙進(jìn)行穿刺， 在超聲引導(dǎo)下對(duì)橫突、肋橫突韌帶定位， 沿外側(cè)肋間將穿刺針刺入胸椎旁間隙， 注入0.375% 羅哌卡因15 ml， 藥物注入時(shí)可看到胸膜下壓， 局部麻醉藥物在椎旁間隙內(nèi)擴(kuò)散， 隨后置入導(dǎo)管2～3 cm， 回抽無血后退針固定導(dǎo)管， 待阻滯區(qū)域有明顯麻木感后， 可認(rèn)為神經(jīng)阻滯效果顯現(xiàn);0.25%羅哌卡因100 ml， 背景劑量2 ml， 單次劑量2 ml， 鎖定時(shí)間15 min， 維持時(shí)間48 h。

1. 3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者術(shù)前及術(shù)后6 h的IL-6、TNF-α水平、術(shù)后VAS評(píng)分以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、呼吸抑制、肺不張等[2]。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6 h的IL-6、TNF-α水平對(duì)比術(shù)前， 對(duì)照組IL-6水平為（64.53±7.83）pg/ml， 觀察組IL-6水平為（63.91±7.14）pg/ml;對(duì)照組TNF-α水平為（1.02±0.83）ng/ml，?觀察組TNF-α水平為（1.06±0.42）ng/ml。術(shù)后6 h， 對(duì)照組IL-6水平為（96.91±5.14）pg/ml， 觀察組IL-6水平為（81.25±5.83）pg/ml;對(duì)照組TNF-α水平為（2.13±0.65）ng/ml， 觀察組TNF-α水平為（1.62±0.42）ng/ml。術(shù)前， 兩組患者的IL-6、TNF-α水平對(duì)比， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.405、0.298， P=0.686、0.873>0.05）;術(shù)后6 h， 觀察組IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=13.959、4.566， P=0.000、0.000<0.05）。

2. 2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比 對(duì)照組VAS評(píng)分為（3.91±0.65）分， 觀察組VAS評(píng)分為（2.56±0.41）分， 觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.170， P=0.000<0.05）。

2. 3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 對(duì)照組患者中發(fā)生5例惡心嘔吐、2例呼吸抑制、3例肺不張， 不良反應(yīng)發(fā)生率為20.83%;觀察組患者中發(fā)生2例惡心嘔吐、1例肺不張， 不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.360， P<0.05）。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展， 胸腔鏡手術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生。相比起傳統(tǒng)的開胸手術(shù)而言， 胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛少和效果好等優(yōu)勢(shì)， 但術(shù)后仍存在一定的疼痛感， 術(shù)后留置引流管、手術(shù)切口、神經(jīng)縫合以及擴(kuò)張器牽拉均會(huì)使患者的肋間神經(jīng)疼痛， 術(shù)后造成的創(chuàng)傷會(huì)使外周和中樞神經(jīng)的痛覺敏感度加劇， 使疼痛反應(yīng)增強(qiáng)， 影響到患者的呼吸功能， 易發(fā)生呼吸窘迫、肺部感染、肺不張等肺部并發(fā)癥[3]。有研究表明， 患者圍術(shù)期給予多模式的鎮(zhèn)痛能夠減輕術(shù)后疼痛感， 臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物為阿片類藥物， 但鎮(zhèn)痛不完善， 且不良反應(yīng)較多。神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛中包括胸椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯和胸段硬膜外阻滯， 以往胸腹部手術(shù)較為常用的是全身麻醉復(fù)合胸段硬膜外阻滯， 雖然能夠鎮(zhèn)痛， 但會(huì)影響到患者的血流動(dòng)力學(xué)情況， 而超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯具有安全性高、阻滯效果好和并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)， 能夠起到減少不良反應(yīng)和緩解疼痛感的作用， 并且可抑制炎性因子， 改善炎癥情況[4， 5]。

患者術(shù)后出現(xiàn)的炎癥情況會(huì)使其疼痛加劇， 炎性因子能夠直接刺激到傷害性感受器， 傷害性信號(hào)會(huì)傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的致敏性， 使炎癥反應(yīng)不斷加劇， 最終導(dǎo)致患者產(chǎn)生疼痛感。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯僅通過一個(gè)間隙就可阻隔患者多條肋間神經(jīng)， 同時(shí)達(dá)到了減少操作次數(shù)和降低對(duì)患者的損傷， 在超聲引導(dǎo)下可提高定位準(zhǔn)確率和安全性， 采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯可準(zhǔn)確觀測(cè)到椎旁間隙的深度， 有利于將藥物安全注入到患者的椎旁間隙， 抑制疼痛應(yīng)激反應(yīng)， 達(dá)到緩解炎癥反應(yīng)的效果， 并且羅哌卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥物[6， 7]， 可對(duì)神經(jīng)興奮傳導(dǎo)產(chǎn)生阻斷性， 不會(huì)影響到患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)， 還能夠減少患者術(shù)后產(chǎn)生嘔吐、惡心等不良情況， 從而緩解患者的疼痛感。

本次研究結(jié)果顯示， 術(shù)前， 兩組患者的IL-6、TNF-α水平對(duì)比， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.405、0.298， P=0.686、0.873>0.05）;術(shù)后6 h， 觀察組IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.959、4.566， P=0.000、0.000<0.05）。對(duì)照組VAS評(píng)分為（3.91±0.65）分， 觀察組VAS評(píng)分為（2.56±0.41）分， 觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.170， P=0.000<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率6.25%低于對(duì)照組的20.83%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.360，?P<0.05）。

綜上所述， 在胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠緩解患者的疼痛感， 減少炎癥反應(yīng)和不良反應(yīng)發(fā)生情況， 有利于提高患者的治療效果和生活質(zhì)量， 值得臨床應(yīng)用。

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[收稿日期：2019-01-23]