真實世界的案例：如何通過體重管理逆轉II型糖尿病

慈宏亮

很多企業家在商務宴請的場合經常會遇到一些糖尿病患者不得不在餐前注射胰島素，非常尷尬。教科書和醫生們告訴我們，II型糖尿病是一種慢性代謝性疾病，需要終生治療，跨進了糖尿病這個坑，總也甩不掉身上的泥。這似乎也成為眾多II型糖尿病患者心中的魔咒。然而來自真實世界的案例告訴我們，通過體重管理可以逆轉糖尿病。

65歲的Isobel Murray是一名肥胖的糖尿病患者，她的血糖水平一直非常高，每次去看醫生，都會被告知要增加降糖藥物的劑量，這讓她越來越擔心自己的健康狀況，要知道糖尿病的并發癥會如期而至，治療和護理的難度都非常高，伴隨余生的將是生活質量的持續下降。

Murray女士從2014年開始參加了一項名為DiRECT的臨床研究。該研究的全名是The Diabetes Remission Clinical Trial（DiRECT）試驗 （Lean， 2018），由大名鼎鼎的英國紐卡斯爾大學Roy Taylor教授和蘇格蘭格拉斯哥大學Michael Lean教授主持，目的是探討通過生活方式干預，飲食結構調整和體重管理的方式是否可以在初級護理系統（類似社區醫院和診所）實現糖尿病的逆轉。

在加入這項試驗后，Murray女士堅持了為期17周的全液體飲食（all-liquid diet），每天吃4頓液體餐（liquid meal，將一小袋粉末放入水中攪拌，制成湯或奶昔）。這種液體餐包含約200卡路里熱量，具有均衡的營養。在堅持液體飲食一段時間后，Murray女士體重開始減輕，營養專家幫助她加入健康的固體飲食（solid meal）。

Murray女士在5個月中減重超過25千克，好消息是現在已經不再需要糖尿病藥物。“我終于找回了自己的生活。現在，我根本不認為自己是一名糖尿病患者。”Isobel感慨道。

DiRECT研究共招募了306位肥胖的成人糖尿病患者，2019年5月公布的數據顯示，2年內維持體重下降10公斤到15公斤的個體中，64%的人維持了糖尿病的逆轉;能夠維持減重15公斤以上的個體中70%的人維持了糖尿病的逆轉 （Lean， 2019）。

肥胖是II型糖尿病的風險因素

Murray女士通過體重管理逆轉糖尿病的故事真是振奮人心！這個研究結果顛覆了我們對糖尿病的認識。我國從1980年到2013年跨越超過30年的統計結果表明，成人糖尿病發病率提高了10多倍，達到10.4% （中華醫學會糖尿病學分會， 2018）。其中肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加。2013年按體質指數（BMI）分層顯示，BMI<25kg/m2者糖尿病患病率為7.8%、25kg/m2≤BMI<30kg/m2者患病率為15.4%，BMI≥30kg/m2者患病率為21.2%。肥胖已經成為糖尿病全部風險中影響最大的一個風險因素。肥胖的原因很多，主要的問題在于飲食結構不健康。對于我們這一代人來說，這三十年來，我們剛剛吃飽了飯，就把自己吃病了！

美國的一項調研結果也表明 （Marrero， 2009），在男性中，BMI大于35 Kg/m2的肥胖人群患II型糖尿病的概率是BMI小于23Kg/m2的人群的42.1倍，女性這一數字更是達到驚人的93.2倍。事實上BMI大于35Kg/m2，無論男女，隨著年齡的增加罹患II型糖尿病的風險都比體重正常的人高很多，女性肥胖的危害尤其嚴重。這個調查也發現，肥胖的時間越長，其患糖尿病的風險就越高。例如同樣是BMI=30Kg/m2的肥胖人群，胖了10年的人患糖尿病的風險是胖了5年的人的兩倍。

幸運的是，DiRECT臨床研究證明，通過飲食結構調整，生活方式的改變，可以明顯延緩糖尿病的發生，有效控制糖尿病患者的血糖，甚至逆轉肥胖患者的糖尿病 （Lean， 2019）。Murray女士參與的臨床研究很好地解答了體重管理和II型糖尿病預防和逆轉關系的問題，通過體重管理可以很好的預防和逆轉糖尿病。

哪些人需要做糖尿病的預防

為什么體重減輕能逆轉糖尿病呢？

原來，胰腺周圍堆積的脂肪會給器官中控制血糖水平的β細胞帶來壓力，使它們停止生產足夠的胰島素，從而導致血糖水平失控。簡單來說，通過調整飲食結構減掉脂肪后，胰腺會恢復正常工作。Taylor教授和Lean教授明確的證據表明，減重10-15kg可以有效逆轉II型糖尿病。它證實了病程長達6年的II型糖尿病也并非是永久的、終身的疾病。眾多患者通過由非專業性的常規初級護理人員提供的結構化體重管理項目，可使體重下降到足以實現糖尿病緩解的程度。

糖尿病發病率如此之高，到底哪些因素是導致糖尿病的危險因素呢？《中國2型糖尿病防治指南》 （中華醫學會糖尿病學分會， 2018）給出了成年人患糖尿病的危險因素，在成年人（>18歲）中，具有下列任何一個及以上的糖尿病危險因素者需要進行糖尿病的預防：

（1）年齡≥40歲;

（2）有糖尿病前期（IGT糖耐量異常 、IFG空腹血糖受損或兩者同時存在）史;

（3）超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）;

（4）靜坐生活方式;

（5）一級親屬中有2型糖尿病家族史;

（6）有妊娠期糖尿病史的婦女;

（7）高血壓[收縮壓≥140mmHg（1 mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg]，或正在接受降壓治療;

（8）血脂異常[高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≤0.91mmol/L 和（或）甘油三酯（TG）≥2.22mmol/L]，或正在接受調脂治療;

（9）動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者;

（10）有一過性類固醇糖尿病病史者;

（11）多囊卵巢綜合征（PCOS）患者或伴有與胰島素抵抗相關的臨床狀態（如黑棘皮征等）;

（12）長期接受抗精神病藥物或抗抑郁藥物治療以及他汀類藥物治療的患者。

在上述各項危險因素中，糖尿病前期人群及中心型肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群，其中糖耐量異常人群每年約有6%～10%的個體進展為2型糖尿病。 這一類人群都需要做糖尿病管理，尤其是肥胖或者腹型肥胖的人群都可以通過體重管理降低糖尿病的防線。在上一期我們初步討論了體重管理的目標，針對肥胖的前期糖尿病患者或者II型糖尿病患者，體重管理的具體目標為：

（1）使超重或肥胖者BMI 達到或接近24kg/m2，或體重至少下降初始體重的 7%;

（2）每日飲食總熱量至少減少 400～500kcal（1kcal=4.184kJ）;

（3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下;

（4）中等強度體力活動至少保持在 150min/周。

體重管理要點

醫學營養治療是體重管理的理論基礎，包括對個體進行個性化營養評估、營養診斷、制定相應營養干預計劃， 并在一定時期內實施及監測。此治療通過調整飲食總能量、飲食結構及餐次分配比例，有利于血糖控制，有助于維持理想體重并預防營養不良發生，是糖尿病及其并發癥的預防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分，體重管理的實施主要分為如下幾個階段：

1）評估和方案制定

評估體質指數，腰圍，腰臀比，飲食習慣，運動習慣，減重歷史及與肥胖相關的疾病風險;和營養師或者體重管理師一起制定減重目標和減重計劃。

2）減重期

減重期建議進行重度飲食結構調整，實施高蛋白低升糖飲食以及溫和的腸道菌群調整。對于飲食如此豐富的中國，我們不能期望患者嚴格遵從Murry女士的液體飲食，可以根據個人的飲食環境和飲食習慣制定和執行飲食結構方案。飲食結構中，三大宏量營養元素蛋白，脂肪和碳水化合物應該有質和量的要求。

膳食中蛋白占總熱量的20%，高質量蛋白應該占到三分之一，有條件的話可以選用優質來源的低分子量蛋（短肽制劑），易于吸收，生物利用度高。

膳食中由脂肪提供的能量應占總能量的20%～30%。 飽和脂肪酸攝入量不應超過飲食總能量的7%，盡量減少反式脂肪酸的攝入。單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪酸來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達到10%～20%。多不飽和脂肪酸攝入不宜超過總能量攝入的10%，適當增加富含n-3脂肪酸的攝入比例。

膳食中碳水化合物所提供的能量應占不超過總能量的50%。對碳水化合物的數量、質量的體驗是血糖控制的關鍵環節，有條件的話可以配合連續葡萄糖監控（CGM）進行。

這個階段應該配合營養教育理解膳食對血糖，體重和體脂的影響。

減重期應該定時定量進餐，早餐量應該占到全天熱量的30%，盡量保持碳水化合物均勻分配，避免添加糖的攝入，不喝含糖飲料。 減重期需要嚴格依從體重管理師的指導。

3）穩定期

當減重達到一定的目標以后，體重管理參與者基本建立了膳食對血糖和體重影響聯系的時候，可以進入體重管理的穩定期。在穩定期，參與者主動進行飲食結構調整，改變不良飲食結構，均衡飲食，找到最適合自己的飲食，養成健康飲食結構的習慣，體重管理師給予咨詢建議。

4）長期穩定期

當體重達到減重目標并且在穩定期內主要考核指標穩定后，與體重管理師討論，共同決定進入長期穩定期;

長期穩定期體重管理的重點從飲食結構調整轉換到增加運動，例如每周不少于150分鐘快走加上三次每次不少于10分鐘的中等強度體能訓練。按照自己找到的最適合的健康生活方式長期踐行！