罐藥綜合治療兒童MPP的臨床療效及對凝血功能的影響*

徐方蔚，吳力群

（北京中醫藥大學東方醫院兒科，北京 100078）

肺炎支原體肺炎（MPP）是一種常見的兒科疾患，多發于5～15歲兒童，發病率、致死率較高，是臨床醫學研究及治療重點[1]。根據臨床資料顯示MPP占社區獲得性肺炎（CAP）總數的20%～40%[2]。肺炎支原體（MP）是引起人類原發性非典型肺炎、支氣管炎、咽炎和哮喘的主要致病菌[3-4]。MMP可激活機體炎癥系統，過度的炎癥致使凝血系統平衡被打破，從而導致機體高凝狀態引起微血管血栓形成和血管通透性增加，造成多系統損害[5]，甚至導致器官功能衰竭。有許多文獻報道，支原體肺炎患兒并發腦梗死、下肢靜脈血栓等疾病，提示支原體感染對患兒凝血功能有嚴重影響[6-7]。故臨床上應該足夠重視MPP導致的血管內皮損傷與血液高凝狀態。其具體的發病機制可概括為直接和間接兩種，直接途徑是MP通過誘導產生腫瘤壞死因子-α和白細胞介素等細胞因子造成毛細血管壁的損害，間接途徑主要通過免疫調節作用造成全身性的高凝狀態，兩者最終均出現血栓形成、血管閉塞。

MPP伴發的血液高凝狀態，抗凝治療的指標不明確，溶栓風險較大，而中醫清肺化痰、活血通絡之法的提前干預可作為本病血液高凝狀態治療的切入點。本課題通過研究罐藥綜合從絡論治小兒MPP對于縮短病程及改善咳嗽、咯痰、肺部體征等方面的影響與作用，與單純西醫治療相比較，探討小兒MPP中醫病因病機特點及早期加入中醫內、外治法對MPP近遠期療效與凝血功能的影響，研究取得了滿意的療效，現報告如下。

1 資料及方法

1.1 研究對象 研究對象均為2014年7月—2017年6月在北京中醫藥大學東方醫院兒科門診及病房接受治療的MPP患兒。共收集病例160例，按隨機數表法分為治療組和對照組，研究中剔除及脫落病例20例，最終納入140例患兒，每組各70例。兩組在性別、年齡、病程及治療前癥狀總積分等一般資料方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 小兒MPP診斷標準（參照《諸福棠實用兒科學》第7版制定）[8]：符合小兒MPP臨床癥狀，酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測MP特異性抗體陽性，滴度≥1∶80，或者β-內酰胺類抗生素治療無效、大環內酯類抗生素治療有效。

1.2.2 中醫證候診斷標準 本病屬于中醫學“肺炎咳嗽”范疇。參照2008年3期《中醫兒科雜志》中《小兒肺炎喘嗽中醫診療指南》制定風熱郁肺證及痰熱閉肺證診斷標準[9]。

1.3 篩選標準

1.3.1 納入標準 1）符合西醫小兒MPP的診斷標準。2）符合中醫肺炎喘嗽風熱郁肺證或痰熱閉肺證診斷標準。3）年齡在3～14歲。4）病程≤7 d。

1.3.2 排除標準 1）伴有原發性心血管、肝、腎及造血系統、神經系統疾病者。2）并發胸腔積液、肺不張、肺壞死、肺膿腫等。3）并發其他系統嚴重損害，如中樞神經系統感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血等。4）對阿奇霉素過敏者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 1）對照組：注射用乳糖阿奇霉素溶入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，劑量為10 mg/（kg·d），每日1次，連用5 d，停用3 d，為1個療程；根據病情需要第2療程可給予阿奇霉素[10 mg/（kg·d）]口服，每日1次，連用3 d，停藥4 d。2）治療組：在對照組基礎上加用中藥蒿芩麻杏石甘湯口服，每日2次，連用7 d；體溫正常48 h后加用背部閃罐及拔罐，每日1次，連用5 d。蒿芩麻杏石甘湯藥物組成：炙麻黃、杏仁、生石膏、青蒿、黃芩、海浮石、葶藶子、桃仁、瓜蔞皮、紫菀、百部、生甘草。由本院中藥房制成配方顆粒，每劑2袋。3～6歲患兒，每次2/3袋，每日2次沖服；≥6歲患兒，每次1袋，每日2次，沖服。閃罐拔罐方法：用閃火法拔于肺俞穴及啰音密集處，每個部位反復10次；以閃火法在肺俞穴、脾俞穴、肺部啰音密集處（阿是穴）留罐10 min。

1.4.2 療效標準 痊愈：呼吸恢復正常，X線檢查肺部炎癥陰影吸收，肺部體征消失，主癥積分減少≥90%。顯效：呼吸恢復正常，X線檢查肺部炎癥陰影基本吸收，肺部聽診啰音減少，67%≤主癥積分減少＜90%。有效：患兒每分鐘呼吸次數不超過相應年齡正常值上限10次，X線檢查肺部炎癥陰影部分吸收，肺部聽診啰音減少，33%≤主癥積分減少＜67%。無效：癥狀體征無明顯變化或加重，主癥積分減少＜33%。主癥積分減少值=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。愈顯率=（痊愈+顯效）÷治療總例數×100%。

1.4.3 觀察指標 癥狀及體征：主要指標：在每個觀察時點對患兒發熱、咳嗽、痰壅、氣促、鼻煽等主要癥狀及肺部聽診和X線檢查的輕重程度進行積分評價。

實驗室指標：凝血酶原時間、凝血酶原活動度及D-二聚體等指標，以及安全性指標——肝腎功能檢測。

1.4.4 統計學方法 全部數據采用SPSS 20.0處理分析，等級資料用秩和檢驗；計數資料采用百分率表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，符合正態分布的組內比較行配對t檢驗；組間比較行獨立樣本t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組總療效比較 治療組愈顯率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較Tab.1 Comparison of curative effect between two groups例

2.2 兩組患者治療后主癥積分比較 結果表明，治療組發熱情況、咳嗽咳痰、肺部啰音、胸片吸收消散情況均明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。氣喘積分兩組無明顯差異（P＞0.05），可能與兩組患兒氣喘癥狀不明顯有關。見表2。

表2 兩組患者治療后主癥積分比較(x±s)Tab.2 Comparison of the effective scores of the main TCMsymptom after treatment between two groups(x±s)分

2.3 凝血功能評價 治療后，治療組凝血酶原時間、凝血酶原活動度及D-二聚體均較治療前改善（P＜0.05），對照組凝血酶原活動度較治療前改善（P＜0.05）；治療后，治療組凝血酶原時間、D-二聚體較對照組優（P＜0.05）。見表 3。

2.4 安全性指標評價 治療前，對照組患者出現肝功能異常2例，考慮是由支原體感染損害或藥物代謝引起，余未見異常。經過治療兩組均未見明顯異常改變。

表3 兩組患者治療前后凝血功能評價(x±s)Tab.3 Evaluation of coagulation function before and after treatment between two groups(x±s)

3 討論

3.1 MPP中“肺絡痹阻”的病機特點 病邪由口鼻而入，阻滯氣機，痹阻肺絡，氣不行則津凝成痰，從而引起氣滯痰阻；邪氣痹阻，血行不暢，滯而為瘀，從而致痰氣互結、痰阻血瘀，氣痰瘀相合痹阻肺絡直接引發肺失宣降。肺絡痹阻并非一般血瘀證所能概括，脈以通為用，氣血通暢、脈道無阻是發揮氣血滲灌、濡養作用的前提，肺絡痹阻不僅指氣血運行不暢的狀態，還能反映肺絡自身的病變，肺絡失去濡潤，肺失所養，化生無源，則難以維系正常通氣功能[10]。故臨床治療上常用清化肺熱法聯合化痰通絡與祛瘀通絡之法，且通肺絡思想可貫穿疾病的始終。3.2罐藥綜合從絡論治MPP 小兒MPP具有發展快、熱盛、易化燥傷津、多傳變的特點。小兒為“純陽”之體，感受外邪，無論寒熱，多隨風而入，風為陽邪，化熱最速，故小兒外感，以熱病居多。風熱之邪，首犯肺衛，煉津為痰，或與體內食郁濕邪相合，則形成痰熱壅肺之證；加之小兒“心肝有余”，木火上炎或心經蘊熱，煉液為痰，壅塞氣道，也可致痰熱壅肺之證[11]。臨床上小兒肺炎喘嗽亦是以風熱閉肺型和痰熱閉肺型為多見，故在臨床治療小兒肺炎喘嗽的經典方“麻杏石甘湯”基礎上加用黃芩、青蒿清熱祛濕形成“蒿芩麻杏石甘湯”。麻杏石甘湯出自《傷寒論》，原方中的麻黃宣肺而泄熱，屬于“火郁發之”。石膏入肺胃兩經，清瀉肺胃之火。石膏用量五倍于麻黃，宣肺清熱，相制為用。杏仁苦降，與麻黃相配，宣降協同，使得肺熱清、咳喘平。葉天士發展絡病治法及用藥中提出“絡以辛為泄”的觀點，麻黃、石膏配伍亦可奏辛潤通絡之功效[10]。針對MPP發熱時間長、濕熱纏綿加青蒿、黃芩清熱化濕，黃芩苦寒，善清上焦濕熱；青蒿味苦、微辛，性寒，歸肝、膽、腎經。加海浮石、葶藶子清肺化痰、止咳平喘，又加百部、紫菀佐以潤肺止咳、降氣化痰，加瓜蔞清熱化痰、理氣寬胸，亦有通便之功效，取肺與大腸相表里之意。

同樣，配合拔罐治療，內外合治，可共奏清熱化痰、活血化瘀之效。閃罐、走罐等中醫特色外治療法有很好的活血通絡、理肺祛痰之功，特別適用于MMP后期肺絡痹阻、啰音難以消除等癥狀。

3.3 “罐藥綜合療法”可改善MPP患兒凝血功能 有研究表明MP感染后導致血液高凝狀態，發生血栓常有報道[12]，血凝升高的機制可能是由于患兒患肺炎時造成了肺損傷，肺泡的止血平衡轉化為促凝血活性為主，而纖溶活性明顯下降，肺泡的凝血反應引起纖維蛋白在肺泡和肺間質的沉積，導致組織重塑，最終發展為纖維化[13]。MPP對患兒凝血指標均有不同程度的影響，可能患病早期即有炎癥反應致使凝血功能平衡被破壞，而凝血失衡反過來又可進一步擴大炎癥反應，兩者互相作用，加重病情發展，尤其在重癥肺炎時，全身炎癥反應失控，機體高凝狀態會引起微血管血栓形成，血管通透性增加，造成多系統損害。有資料顯示，D-二聚體在腫瘤、感染等疾病中，水平同樣呈上升狀態[14]，這可能是因為感染患者體內炎癥因子被過度激活致內皮因子損傷，造成微循環血流緩慢，形成微血栓，因此導致D-二聚體升高。本研究發現，MPP患兒D-二聚體及凝血等指標顯著高于正常值，且大部分中后期患兒舌質偏暗紅亦提示體內有瘀，因而本著治未病的原則，活血通絡之法應貫穿始終，除了西醫的抗炎抗感染治療，中醫更能及早干預，活血化瘀藥可通過開放毛細血管、擴張微動脈等途徑，使微循環血流量增多、血流速度加快，從而消除微循環障礙時的血液瘀滯[15]，初期即使用活血化瘀中藥及拔罐治療，能有效預防血栓形成，改善本病的預后。故方中加入桃仁以活血通絡，改善肺部微循環，促進肺部啰音吸收。

綜上，MPP最常見于學齡期兒童，但近年來報道，6歲以下兒童MPP發病率有增加趨勢[16]。本研究結果表明罐藥綜合治療小兒MPP對于縮短療程、改善咳嗽、咯痰、肺部體征等方面具有較顯著的臨床優勢，提示小兒MPP早期應盡早介入中醫藥治療，有助于縮短恢復期療程、改善MPP患兒的凝血功能，從而達到更滿意的臨床效果，并對有效預防嚴重并發癥及降低單用大環內酯類抗生素的普遍耐藥性提供了臨床思路。當然，研究過程中也存在許多不足，比如，未設置阿奇霉素加中藥組對照，根據評分差異和積分評定規則，治療組咳嗽、痰壅、聽診好轉比對照組用時短，但與退熱后拔罐時間點有一定重合，只能推測拔罐對其療效可能有特殊影響，未能分別體現出中醫內、外治法的具體療效，后續研究中有待改進。