顯微鏡下高速磨鉆減壓與傳統咬骨鉗減壓在頸椎病頸前路內固定融合術中的應用比較

馬鈞峰，汪偉，江澤華，龍明星，袁建軍，張學利

(1天津醫科大學，天津300070；2天津市人民醫院)

神經根型頸椎病是臨床上最常見的頸椎病類型。對于來源于椎管前方的壓迫造成的神經根型頸椎病患者，頸椎前路間盤切除融合術(ACDF)是治療的“金標準”。ACDF手術采用頸前路椎間隙入路，切除病變節段椎間盤后，植入椎間融合器，于椎體前方使用內固定鈦板進行固定[1～3]。由于該術式為微創術式，通常選擇經前外側入路，術野相對較小，術中對于椎體后方骨贅需要完整切除時，肉眼下操作非常困難;近年來顯微鏡的應用大大提高了手術精準性，有效減少了因切除不盡導致的神經癥狀(如術后上肢疼痛、麻木緩解不滿意)殘留的概率，患者術后生活質量得到有效提升[4～7]。目前，對于來自椎管前方的致壓物是骨性結構時，會出現前路減壓完整切除困難的情況，傳統減壓方式在實際減壓過程中受到極大限制，而致壓物解除不徹底患者將無法獲得滿意的臨床結局[8]。既往有文獻報道，在脊柱外科手術中應用高速磨鉆作為減壓工具更為簡便、快速，可準確、完整地切除致壓物，徹底解除神經壓迫，具有顯著的優越性[9]。本研究在頸前路手術中分別采用顯微鏡下高速磨鉆減壓與傳統咬骨鉗減壓，觀察兩種減壓方式對患者上肢疼痛癥狀及頸椎功能的改善情況，旨在為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年9月～2017年8月我院收治的椎體后緣骨贅增生所致神經根型頸椎病患者43例，男26例、女17例，年齡(51.0±6.3)歲，病程(1.3±0.3)年。均經頸椎正側、雙斜、屈伸位X線片檢查，以及頸椎CT+三維重建和頸椎核磁共振檢查確診。病變位于C3/48例，C4/510例，C5/616例，C6/79例。納入標準：單節段椎間盤突出伴椎體后緣骨贅形成，骨贅向上部或下部椎體中央延伸；保守治療3個月以上臨床癥狀無改善者。排除標準：多節段受壓的神經根型頸椎病；頸椎管狹窄；合并多種內科疾病不能耐受手術；其他原因引起的單側上肢疼痛。術前將患者隨機分成觀察組23例和對照組20例。觀察組男14例、女9例，年齡(53.02±6.73)歲，病程(1.41±0.27)年；對照組男12例、女8例，年齡(50.03±4.91)歲，病程(1.23±0.35)年。兩組性別、年齡、病程無統計學差異(P均>0.05)。本研究經天津市人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 手術方法 兩組均采取全身麻醉。患者仰臥，頸部中立位，略后伸，頸后墊枕。由甲狀軟骨右側旁開2 cm橫行切口，長約5 cm。切開皮膚及皮下組織，切開頸闊肌，于頸闊肌深面無血管區向上下做潛行分離各2 cm，打開頸前筋膜。將氣管、食管和甲狀腺牽向左側，將右頸動脈鞘牽向右側保護，鈍性分離椎前筋膜，找到椎間隙插入定位針。C型臂透視下定位針滿意后，拔下定位針，放入撐開器。顯微鏡下于頸椎間隙用尖刀、刮匙和髓核鉗、薄唇椎板咬骨鉗切除椎間盤，將向椎管內突出的間盤切除，取出。切開后縱韌帶，探查突出于后縱韌帶下的髓核組織，探清骨贅形成部位。觀察組使用高速磨鉆楔形磨開椎體及增生的骨贅(高速磨鉆淺行性減壓)，對照組使用卡爾松咬骨鉗咬除椎體后緣增生的骨贅。探查骨贅切除完全滿意、頸神經根無明顯受壓后，在椎間隙放入人工脊髓膜，再植入大小合適的椎間融合器，在上下相鄰節段椎體表面分別放入大小合適的鈦板并固定牢固。C型臂透視，確定鈦板和椎間融合器位置良好。生理鹽水沖洗傷口，放置引流，逐層縫合。術畢患者四肢活動同術前，術后1～2 d拔出引流管，7～10 d出院，佩戴頸托6周并行功能鍛煉。

1.3 觀察指標 記錄兩組的手術時間、術中出血量。隨訪1～2年，于術前及末次隨訪時對進行以下評價：①采用視覺模擬評分法(VAS)評價上肢放射性疼痛程度，疼痛程度分為0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛(不影響睡眠)，4～6分為重度疼痛(輕度影響睡眠)，7～10分為重度疼痛(疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒)。②采用頸椎功能障礙指數(NDI指數)評價患者臨床癥狀緩解情況，NDI指數包括頸痛及相關癥狀(疼痛的強度、頭痛、集中注意力和睡眠)和日常生活活動能力(個人護理、提起重物、閱讀、工作、駕駛和娛樂)兩部分。③采用日本骨科協會評估治療分數(JOA評分)評價頸椎神經脊髓功能恢復情況，包括四肢運動、感覺及膀胱功能評價，分值越高，則脊髓及神經功能恢復越好。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量比較 觀察組和對照組的手術時間分別為(85.35±10.21)、(89.46±10.42)min，術中出血量分別為(62.26±10.32)、(66.49±10.26)mL。兩組手術時間和術中出血量比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

2.2 兩組手術前后VAS、NDI指數及JOA評分比較 見表1。

表1 手術前與末次隨訪時上肢疼痛VAS、NDI指數與JOA評分比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。

2.3 兩組術后隨訪情況比較 術后復查頸椎側位X線及頸椎CT，結果顯示術后植骨融合多發生在第10個月以后，融合率100%。術后頸椎CT檢查顯示，骨贅后緣均得到不同程度的切除，硬膜囊和神經根獲得不同程度的減壓，臨床癥狀明顯緩解，治療滿意度100%。兩組均未出現喉返神經損傷及Horner綜合征，未出現椎動脈損傷、腦脊液漏和食管瘺。

3 討論

肉眼下的頸前路手術，切除增生的骨組織多采用卡爾松咬骨鉗和刮匙，兩者交替使用直至骨贅完全切除干凈。但是對于較大骨贅或是突出于椎管較遠的骨贅，卡爾松咬骨鉗很難完全切除[9～11]。在切除椎體后緣的骨贅時，由于骨贅緊靠椎體后方，單獨使用卡爾松咬骨鉗難以完整切除，而采用顯微鏡下高速磨鉆淺行性減壓方式完整切除骨贅，當高速磨鉆在椎體后角接近骨贅時，我們可以向斜上方作楔形切除部分椎體后緣，最后連同骨贅一同切除。復查頸椎CT發現，病變椎間隙上下椎體的后角可見楔形骨質區域的缺損，增生硬化的骨贅完全消失。同時顯微鏡下的視野可以擴大到原來的8倍以上，更加先進的顯微鏡可以擴大到60倍[12]。術中更加清晰的視野方便術者更精準地分辨椎管周圍的組織結構，尤其對于來源于前方的壓迫，有助于充分減壓，徹底松解神經根受壓的位置[6，13，14]。使用6 000轉左右的高速磨鉆，工作通道可以從內到外進行傾斜，將椎間隙近硬膜囊處上下兩側的基底部先磨平，再在椎體后方進行潛行的減壓，形成類似“燒瓶狀”的減壓區域，能更加完整地切除椎體后緣增生的骨贅、鈣化的間盤和(或)鈣化的韌帶等致壓物，進一步松解神經根。

本研究顯示，觀察組和對照組的手術時間和出血量比較差異無統計學意義，兩組末次隨訪時VAS及NDI指數較術前明顯降低，JOA評分較術前明顯升高。表明兩種減壓方法均能改善神經功能、緩解上肢放射疼痛，療效確切。兩組術后VAS、NDI指數、JOA評分比較，觀察組VAS、NDI指數低于對照組，JOA評分高于對照組。分析其原因在于：使用高速磨鉆淺行性減壓能夠更好地切除增生的骨贅組織，更徹底地解決神經根受壓；切除致壓物時，手術中骨面光滑，不傷害到軟性組織，能夠更大程度地保護硬膜囊和神經根，避免了咬骨鉗操作致使損傷硬膜囊和神經根的風險；可完整去除增生的骨贅和鈣化的髓核組織。術中操作應注意，對于粘連的硬膜囊組織必須在顯微鏡下仔細分離，在減壓的同時，整個過程中高速磨鉆鉆頭都需要向上或外側用力，不能以向下的方向減壓以免傷到硬膜囊或脊髓。本研究中兩組患者術后均未出現腦脊液漏，但咬骨鉗的安全性需要進一步觀察。

總結我們的臨床經驗并參照文獻，我們認為顯微鏡下高速磨鉆淺行性減壓的操作中應注意以下事項：①對于骨性結構切除不完全的情況，單純使用卡爾松咬骨鉗操作時，突出于椎管內越深的骨性結構越難去除干凈，尤其是當鈣化的間盤或骨化的后縱韌帶向椎間隙上下椎體后緣延伸時，單獨使用咬骨鉗或刮匙很難去除病變區域。當骨化的組織與硬膜囊有粘連時，完整切除是非常危險的，容易導致硬膜囊撕裂，引起腦脊液漏[9]。使用高速磨鉆淺行性減壓可以在手術過程中清楚地看到骨面結構，越靠近硬膜囊時需要更加仔細，必要時可以使用“漂浮法”，最大限度地磨除骨性結構，殘留的骨性組織只要不對硬膜囊和神經根造成壓迫即可。②對于突出于椎體后緣的骨性結構，在椎間隙近椎管時向上下椎體深面行“楔形”切除。丟失一些椎體后緣的骨性結構，可以完整切除壓迫硬膜囊或神經根的骨性組織，保證手術的徹底性[15,16]。③術中需要使用生理鹽水沖洗，避免使用磨鉆過程中對周圍軟組織造成熱損傷，減少術后軸性疼痛、腦脊液漏等并發癥的發生。④術前做好充分的準備工作，全面評估患者的病情并對影像學檢查進行精準閱片，完善頸椎CT的三維重建檢查。對增生骨性組織的部位、面積、病變椎間盤高度、骨性結構突出于椎管內的最大深度等都必須明確掌握，在三維CT上精確測量得出結果，精準確定需要磨除的部位、大小和角度。這樣才能保證最大限度地切除增生的骨性結構，同時避免丟失較多的正常椎體組織，并確保不要刺激到椎間孔神經根。通過CT檢查可以明確增生組織與椎間孔的關系，在高速磨鉆減壓過程中越接近椎間孔區域越要小心，可根據需要更換較小的磨鉆頭。

綜上所述，在頸前路植骨融合鈦板內固定術治療椎體后緣骨贅增生所致的神經根型頸椎病時，頸前路融合手術通過微創手術的方法，無論采取何種減壓方式，均能取得良好的臨床效果；在顯微鏡下應用高速磨鉆淺行性減壓切除椎體后緣增生的骨性組織時，相較于傳統單純使用咬骨鉗減壓，可以更徹底地解除硬膜囊或神經根受壓情況。由于本研究術后隨訪時間較短，遠期療效還需要進一步隨訪證實。