分析循證護理在老年心絞痛患者中的應用效果

耿壯麗

鶴壁市人民醫院(河南 鶴壁 458030)

心絞痛主要是因冠狀動脈供血不足誘發心肌細胞暫時性缺氧缺血，從而引起發作性胸部疼痛或不適等臨床綜合征，多見于男性，且以40歲以上中老年人群較為高發[1]。目前，臨床對心絞痛主要依賴于藥物控制，但由于該病具有周期性、陣發性，療程較長，加之老年患者常存在一種甚至多種基礎疾病，生理及心理承受能力均較差，導致病情控制情況不佳[2]。究其原因，主要是由于患者生活方式不健康、未嚴格遵醫囑、不良情緒刺激等所致[3]。因此，如何提高患者的遵醫行為、糾正其不良生活方式、調整其負性情緒在心絞痛的防治中具有積極意義。本研究在老年心絞痛患者中引入循證護理模式，剖析其在遵醫行為、自我效能感、心理狀態及近期主要不良心血管事件(MACE)等方面的臨床效益，現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2018年1月我院心內科收治的老年心絞痛患者360例。隨機分為觀察組與對照組，各180例。觀察組中男116例，女64例，年齡60～85歲，平均(68.81±5.32)歲；病程6個月～10年，平均(3.12±0.56)年；基礎疾病：96例高血壓，72例糖尿病，66例高脂血癥。對照組中男110例，女70例，年齡60～88歲，平均(67.02±5.14)歲；病程6個月～9年，平均(3.05±0.51)年；基礎疾病：90例高血壓，64例糖尿病，70例高脂血癥。兩組年齡、性別、病程及基礎疾病等一般資料較為接近，(P>0.05)無統計學意義，可以進行對比分析。納入標準：①符合《內科學》第7版中對冠心病心絞痛的診斷標準，經臨床癥狀、心電圖及心臟彩超等檢查確診；②年齡≥60歲；③意識清楚、認知功能正常、溝通交流能力正常。

排除標準：①合并腦、肝、腎等其他重要臟器疾病者；②原發性或繼發性癡呆者；③合并惡性腫瘤者；④明顯抗拒臨床治療及護理或預計難以配合者。患者及其家屬均自愿知情并簽署了知情同意書，研究獲醫院倫理委員會審批。

1.2方法 對照組采取常規綜合治療和常規護理措施，包括臥床休息、密切監測生命體征、口頭健康宣教、心理疏導、用藥指導等。觀察組采取循證護理模式施護：

1.2.1 循證問題 由具有豐富專科知識及臨床經驗的醫護人員組建循證護理小組，均接受相關知識及技能培訓，且經考核合格。小組成員收集并掌握患者的基本情況，提出護理問題：心絞痛患者的遵醫行為、心理狀態等。

1.2.2 循證支持 根據護理問題以“老年”、“心絞痛”、“心理”、“遵醫行為”、“MACE”或“主要不良心血管事件”為關鍵詞檢索萬方、知網、維普、Pubmed等知名數據庫，篩選并匯總相關文獻。小組成員就匯總結果進行分析、討論，篩選最具信服力及可行性的研究證據，結合臨床實踐及患者情況擬定護理方案。

1.2.3 循證護理實施 (1)認知指導：采用口頭宣教結合健康知識手冊、手機視頻等進行一對一健康指導，包括心絞痛疾病知識、臨床表現、防治手段、常用藥物名稱及用藥方法、心理狀態、飲食習慣、運動及睡眠等，30 min/次，1次/d，前3 d完成基礎知識宣教，此后采取問答模式進行補充教育，及時補充和糾正患者的知識，如患者理解能力較差可邀請患者家屬共同參與[4]。每周1次健康知識座談會，由相關專家或醫師主講，并現場答疑，要求患者現場分享疾病治療及康復過程中的心得及經驗等，促進患者相互進步[5]。發放《日常生活及遵醫行為記錄表》，包括飲食、運動、服藥等，現場指導患者掌握填寫方法，每周匯總評估1次，如有嚴重執行不佳者，及時予以溝通和二次宣教，幫助患者不斷內化遵醫行為。

(2)心理干預：評價患者的心理狀態，針對其心理特征開展個體化心理疏導。指導患者掌握心理放松療法，包括腹式呼吸、音樂冥想等[6]。腹式呼吸：患者去舒適體位，左右手分別置于胸腹部，引導患者深慢吸氣至腹部上抬至最高點，屏氣3～5 s后，緩慢經口呼氣并感受到胸部上抬至最高點而腹部回納，屏氣3～5s緩慢放松，呼吸頻率維持3～5次/min，重復數次，5～10 min/次，2次/d[7]。音樂冥想：患者取平臥位，根據其喜好選擇純音樂，護士語言指導患者感受音樂的旋律及美感，想象身處廣袤的自然環境中，體會風雨聲、海浪聲、蟲鳴聲等，以放松身心，20 min/次，午睡前及晚睡前各1次。

(3)用藥護理：嚴格執行口服用藥流程，根據患者的治療方案分階段發藥，并督促患者服下后，在用藥登記表上簽字并要求患者或其家屬簽字[8]。輸液嚴格執行科學輸液順序、三查七對原則，填寫輸液記錄及用藥期間患者的病情變化。

(4)飲食指導：針對患者的病情及喜好制定個體化膳食計劃，主食盡量以粗糧為主，多食富含維生素、高蛋白新鮮蔬果，避免辛辣刺激、油膩、堅硬難消化食物，確保膳食均衡，預防便秘[9]。病情允許情況下，鼓勵患者每日適度運動，如緩慢步行、打太極等，15 min/次，1次/d。

1.3觀察指標 觀察兩組患者護理前，護理一月后患者的遵醫行為(診療護理配合、服藥依從、合理膳食、規律作息率、適當運動、戒煙酒)、GSES評分、SAS評分、SDS評分，隨訪6月，記錄兩組患者MACE(再發心絞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心源性休克、心源性死亡)發生率。遵醫行為各項評分范圍0～20分，超過12分即為遵醫行為達標。GESE評分用于評價患者的自我效能感，總分1～40分，得分越高則自我效能感越強。SAS、SDS評分用于評估患者心理狀態，SAS≥50分表示有焦慮，SDS≥53分表示有抑郁，得分越高則焦慮/抑郁情緒越重。

2 結果

2.1兩組遵醫行為比較 護理后，兩組患者遵醫行為均有所提高，觀察組的診療護理配合、服藥依從、合理膳食、規律作息率、適當運動率、戒煙酒率高于對照組，有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組遵醫行為比較[n(%)]

注：與本組護理前比較，*P<0.05；與對照組護理后比較，#P<0.05

2.2兩組護理前后GSES、SAS、SDS評分比較 護理前，兩組GSES、SAS、SDS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后兩組患者GSES評分均提高，且觀察組高于對照組，有統計學意義(P<0.05)；干預后，兩組SAS、SDS評分均降低，且觀察組低于對照組，有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護理前后GSES、SAS、SDS評分比較(分，

2.3兩組近期MACE發生情況比較 隨訪6月，兩組均無心源性死亡病例，觀察組近期MACE發生率(2.78%)低于對照組(10.00%)，有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組近期MACE發生情況比較[n(%)]

3 討論

循證護理是指在計劃護理過程中，護理人員基于科研結果，結合臨床經驗及患者的具體需求搜索最佳證據指導臨床護理決策，即以臨床護理中存在的問題，將護理人員個人技能、臨床經驗、科研理論與患者愿望有機結合而制定、實施的護理方案[6]。近年來，雖已有諸多研究將循證護理應用于冠心病、心絞痛患者，且結論證實其能夠發揮促進病情康復、提高護理滿意度等作用，但多樣本較小，在一定程度上影響結果的精確性[10]。還有研究資料顯示，我國僅7.7%的護理人員能夠熟練掌握并為患者提供循證護理服務，大部分護理人員對循證護理的認識及掌握不足，這也是阻礙其臨床應用的主要原因[11]。

本研究結果顯示，觀察組在開展循證護理后，診療護理配合、服藥依從、合理膳食、規律作息率、適當運動率高于對照組，吸煙飲酒率低于對照組，有統計學意義。提示循證護理有利于糾正老年心絞痛患者的遵醫行為，建立健康生活方式。究其原因，主要是由于觀察組在循證護理中開展個體化的認知干預，從根本上轉變患者的疾病認知及自我健康責任，幫助患者更好地掌握疾病只是及相關健康生活行為，并配合個體化的飲食運動、用藥指導等，避免了傳統填鴨式宣教的隨意性、單調性，從而增強患者的遵醫行為。同時，觀察組干預后GSES評分較對照組顯著提高，而SAS、SDS較對照組降低，有統計學意義。表明循證護理有利于提高老年心絞痛患者的自我效能感，削弱負性情緒。可能是由于本研究在循證護理中開展心理疏導、腹式呼吸、音樂冥想心理干預手段，能夠有效宣泄情緒，緩解負性心理，且有助于構建良好護患關系，減少心理應激。而隨著心理狀態的改善、疾病認知的提高，患者的康復信心也可隨之升高，故自我效能感也將相應改善。進一步隨訪研究顯示，觀察組的MACE發生率低于對照組(P<0.05)有統計學意義。與胡明等[12]報道相符。考慮為循證護理有利于患者主動轉變不良生活方式，更有利于疾病的長期控制，從而降低MACE發生風險。

綜上所述，在老年心絞痛患者的臨床治療護理中開展循證護理能夠轉變患者的不良生活方式，提高其遵醫行為，改善其心理狀態及自我效能感，降低MACE發生風險，值得臨床推廣應用。