保留脾臟的脾門淋巴結清掃在腹腔鏡胃上部癌根治術中的臨床研究—附7例報告

陳烈歡 程龍慶 彭 翔 周永輝 李 泳 高亞南 黃上嘉

佛山市第一人民醫院(廣東 佛山 528000)

脾門淋巴結是指人體內部沿著離開胰尾到進入脾血管分布于脾門的淋巴結，相關資料顯示[1]，約有8%～26%中上部胃癌患者存在脾門淋巴結轉移，脾門淋巴結轉移是胃癌患者預后的獨立危險因素。目前，隨著對脾臟免疫功能的認知越來越高以及外科解剖技術的不斷進步，臨床上對保留脾臟的脾門淋巴結清掃越來越重視[2]。為了進一步研究腹腔鏡脾門淋巴結清掃在上部胃癌根治術中的臨床應用，我院特此對實施腹腔鏡胃上部癌根治術中行保留脾臟的脾門淋巴結清掃術共7例患者進行回顧性研究分析，以下進行詳細報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院于2018年3月-2019年2月就診的共7例脾門淋巴結清掃患者的臨床資料進行臨床總結。7例患者均為胃上部癌，其中男4例，女3例；年齡為51～69歲，平均年齡(56.34±8.34)歲。7例患者術前經胃鏡檢查均確診，組織學分型：1例未分化癌，1例印戒細胞癌，5例中分化腺癌。手術前，患者的血壓水平處于正常范圍內，患者的心肺功能以及血糖水平正常，沒有電解質、脫水以及酸堿平衡紊亂的現象，沒有任何麻醉禁忌。所有患者均可耐受手術，可進行CT或MRI檢查排除周圍臟器侵犯和遠處轉移。

1.2方法 麻醉方法：對研究患者采用靜吸復合全麻的麻醉管理。患者在麻醉誘導30 min前，對患者肌肉注射0.5 mg阿托品以及0.1 g的苯巴比妥鈉，隨后對患者靜脈滴注10～12 ml/(kg·h)的羥乙基淀粉注射液以及復方氯化鈉注射液。

腹腔鏡保脾脾門淋巴結清掃術：成功全身麻醉后，患者取頭高腳低15～20度并向右傾斜20～30度體位，兩腿分開。扶鏡手及助手均位于患者右側，術者位于患者兩腿之間。①離斷胃網膜左血管：助手向右上方牽拉胃體并提起脾胃韌帶，術者向左下方輕輕按壓胰腺充分暴露脾胃韌帶及脾門區。超聲刀分離胰體尾部胰腺被膜進入胰腺上緣的胰后間隙，顯露脾血管末段。助手提起脾血管表面的脂肪結締組織，超聲刀打開脾血管包膜，緊貼脾血管向脾門方向分離，于胰尾末端、脾下極附近打開脾結腸韌帶，顯露胃網膜左血管根部，裸化胃網膜左血管并于根部予以離斷。部分患者脾動脈終末支在發出胃網膜左動脈之前先發出一支脾下極動脈，應在該動脈上方離斷胃網膜左動脈，以免造成脾下極缺血。②清掃脾門淋巴結：助手牽拉胃底體部向右上方翻轉并提起脾胃韌帶，術者向下按壓胰腺體尾部暴露脾門區。以胃網膜左血管斷端為起點，此時助手輕輕地提起脾胃韌帶內脾血管分支表面的淋巴脂肪組織，使之保持一定的張力，超聲刀非功能面緊貼著脾動脈終末支及脾靜脈屬支表面的解剖間隙，小心、細致地鈍、銳性交替推、剝及切割分離，將脾門區各血管分支完全裸化，徹底地清掃脾門區脂肪、淋巴結及結締組織。在清掃過程中，有4～6支胃短動脈從脾動脈終末支發出。應在其根部裸化并予離斷。在離斷最后一支胃短動脈時應適當遠離脾臟，以免損傷脾上極血管而引起脾上極出血或缺血。③清掃脾動脈干淋巴結：助手將離斷的脾胃韌帶移至胃體前壁，繼續牽拉胃底體部向右上方翻轉，術者向下按壓胰腺暴露位于胰后間隙的脾血管主干，此時助手將脾血管表面已經分離的淋巴脂肪組織向上方提拉，超聲刀緊貼脾血管從脾動脈終末支的起始點往脾動、靜脈主干方向，沿著脾血管表面的解剖間隙進行分離，徹底清掃脾動、靜脈周圍的脂肪、結締組織及淋巴結。胃后動脈一般由脾動脈主干發出，應在其根部裸化并予離斷。此外，脾動脈在行程中還發出其他的小血管分支，分離時避免撕裂、損傷這些血管而引起出血。

2 結果

7例患者順利完成手術，手術過程中未出現脾臟撕裂、中轉切脾等不良反應。其中，術中出血量(89.23±22.34) ml，手術時間(3.76±0.45) h，術后住院時間(10.35±1.34)天。7例患者共檢出20枚脾門淋巴結，1例患者檢出1枚淋巴結，3例患者檢出2枚淋巴結，1例患者檢出3枚淋巴結，2例患者檢出5枚淋巴結。術中清掃淋巴結總數均>15枚，陽性淋巴結構>2枚。術后無患者出現脾臟缺血壞死、腹腔出血、膈下膿腫、脾蒂扭轉、血栓等并發癥。

3 結論

隨著社會和經濟的不斷進步，人們的生活頻率越來越快，近幾年來，相關數據統計顯示[4]，胃癌的發病率以及死亡率正在逐年增加，并且逐漸趨于年輕化。胃癌主要是由于化學因素、生物因素、機體缺乏微量元素、缺乏維生素、遺傳因素以及不良的生活習慣所造成的，就相關數據了解到，我國的胃癌發病率極高[5-6]。胃癌是一種臨床上比較常見的消化道惡化腫瘤，早期胃癌的臨床癥狀不明顯，人們往往忽視，進而延誤了最佳的治療時間，導致病情加重，發展為晚期癌癥[7]。相關文獻顯示[8]，在所有的惡性腫瘤疾病中，胃癌的發病率極高，死亡率較高，對患者的正常生活和工作造成了極大的威脅。脾門淋巴結屬于中上部胃癌第2站淋巴結，既往對于進展期胃癌患者的研究中，為了達到胃癌D2根治術的要求，術中往往結合脾臟切除以徹底清掃脾門淋巴結[9-10]。目前，隨著醫療技術的不斷發展，保留脾臟的脾門淋巴結清掃越來越受到人們的重視。

我院發現，胃癌手術的重點是患者淋巴結清掃的徹底性。既往文獻中考慮到了胃癌患者的脾門淋巴結具有較高的轉移率，所以一度倡導在胃癌手術當中進行脾切除。但是，隨著研究的不斷深入，發現脾切除術與保留脾臟的脾門淋巴結清掃術相比較，對患者的長期生存并沒有起到顯著改善作用，反而會加重患者病情，甚至提高病死率[11-12]。我院發現，由于脾臟具有特殊的脆弱結構、結構窄而深的脾門以及豐富的脾門血管，脾門淋巴結清掃是胃癌手術的一項技術難題。在本項研究中充分表明，具有豐富經驗的胃癌專家在進行保留脾臟的脾門淋巴結清掃是完全切實可行具有安全保障的，不會出現腹腔內出血、全脾梗死、胰瘺等不良反應，更不會提高病死率，該種臨床方案具有突出的臨床價值。所以，在患者的生存角度、安全性、免疫能力等綜合角度來分析，為了避免手術過程中損傷脾蒂血管引發大出血，可在術前進行3D-CT血管重建提前了解患者的脾血管分布情況，降低血管損傷的可能性。術中可將患者淋巴結基底部與其周圍組織器官之間的間隙充分暴露出來，避免出現直接鉗夾牽拉腫大淋巴結的現象。對于肥胖患者來說，在手術過程中應沿著胰體尾進入胰后間隙，在根部離斷胃短血管。若手術過程中大出血，切忌盲目使用鉗夾，防止損傷患者的重要組織結構。

綜上所述，合理的、科學的在腹腔鏡胃癌根治術中選擇保脾脾門淋巴結清掃術，術前了解脾蒂血管走向，避免術中大出血，以保障手術的切實可行性，具有理想的近期療效和遠期預后，具有突出的臨床意義。