基于Delphi法對苗醫熱毒內損咳嗽診斷條目的標準化研究

柏 楊1 周 洵* 李欣然1 葛正行 付蓮花1 劉明慧 李改改

1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002;2. 貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550001；

隨著祖國醫學的不斷發展，少數民族醫藥也日益受到廣大研究學者的關注。苗族是中國歷史上最古老的民族之一，距今已5000多年的歷史，在長期的遷徙和與惡劣的生存環境斗爭的過程中，逐漸積累了豐富的診病、治病經驗，逐漸形成了一套具有地域性和鮮明民族文化特色的療效獨特的醫藥理論[1]。由于苗族沒有文字記載，只能靠世世代代的口傳心授，加上“只傳內、不傳外，寧愿失傳，也絕不亂傳”的觀念，使得苗醫藥面臨失傳的危機。近年來，相關研究表明止咳平喘苗藥及苗藥咳喘經方對于肺系疾病的治療確有其獨特而顯著的療效[2]。但是，目前的研究多是針對單方苗藥藥理機制的研究，或將苗藥加入中藥經方，或對苗藥外治法治療COPD的研究，而且研究者大多從中醫基礎理論去闡釋其用藥機理，評價其臨床療效，完全脫離了苗醫藥理論辨證分析。如何運用苗醫藥理論系統對經典苗藥方劑據證析理、據理立法、依法釋方，建立苗醫證型診斷量化標準，目前仍是空白。鑒于此，本研究基于德爾菲專家咨詢，獲取相關癥狀的條目池，對苗醫肺架熱病中熱毒內損咳嗽診斷標準構建進行了初步探索，現將統計報道如下。

1 資料與方法

1.1 設立研究小組 研究工作組由從事呼吸內科臨床工作的7人組成，研究方向均為中西醫結合臨床呼吸內科方向，其任務為挖掘、搜集、整理苗醫藥相關書籍、文獻，通過雙人雙機錄入建立初步癥狀診斷條目池，規范條目名稱、討論并初步篩選量表條目、編制專家咨詢表和進行數據分析處理等。

1.2 確立研究內容 經規范化挖掘、搜集、整理大量關于苗醫的文獻、書籍，整理共提取135個條目，按出現頻率大于1.5%的標準，共有62個條目入選，構成了熱毒內損咳嗽癥狀診斷備選條目池，經過研究小組討論將癥狀名稱歸類、統一化，形成58項證候條目調查問卷，由于苗醫藥文獻資料有限，故在問卷中設置開放性問題，用以收集專家的修改意見。專家調查問卷包括專家對相關專業的熟悉程度及判斷依據、指標評分、條目語言描述的修改三部分。專家對證候熟悉程度的評價，設置很不熟悉、不熟悉、一般、熟悉、很熟悉5個等級。各項指標的重要程度將會依據5-Likert：cale進行賦值：重要程度分為很重要、重要、一般、不重要及很不重要5個等級。同時征求專家對條目用詞的描述意見，使患者易于接受，并在備注欄中描述條目增加或刪減的理由，了解專家的意見和建議。條目篩選遵循的基本原則是代表性、重要性、可獲得性、獨立性、靈敏性。

1.3 調查專家的選擇 課題組根據本研究的目的，綜合專家數量、權威性及代表性的要求，并考慮到苗族人口及文化主要聚集在我國西南部，故經研究小組商議，充分考慮到專家的區域代表性、不同的年齡層次，在苗醫藥領域的影響力，專業及知識結構等相關因素，選擇20位臨床經驗豐富、熟悉苗醫理論、對苗醫藥研究頗多的專家，并提前與專家溝通確定，防止問卷的缺失或無效。20名專家中，副主任及以上職稱比例占0.8。

1.4 統計學方法 采用雙人雙機同步錄入方法，建立數據庫，采用Excel表格的形式進行統計。運用SPSS 23.0軟件，對專家咨詢結果統計每一個條目的均數、變異系數、專家權威程度等，對Kendall W協調系數的檢驗采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 專家問卷咨詢結果

2.1.1 專家積極性及調查問卷完整性、有效性 共發出20份調查問卷，收回20份調查問卷，收回率100%；全部調查問卷專家仔細填寫，無空項、漏項，符合填寫要求，有效率100%、完整性100%；全部專家積極完成調查問卷，積極性100%。

2.1.2 專家權威性 通過專家對于苗醫證候診斷熟悉程度和量化研究熟悉程度的調查表，統計專家權威系數為0.87，有較高的權威性，表示本次調查有較高的可信度和精準性。

2.1.3 專家意見協調程度 在調查中，肯德爾系數，即專家意見協調系數，是用于檢驗專家對指標的評分結果是否一致的指標。其值越大，反映專家對方案一致性越高，其值越小，則反映專家意見一致性越低。本次研究咨詢對于全體診斷指標的專家意見一致性系數較高，Kendall肯德爾系數0.650，χ2檢驗Chi-Square (Q) =741.541,P<0.05，表明了專家們對所有指標的意見趨于一致，分歧較小。

2.2 診斷指標統計結果 統計分析結果中，等級和、平均值和滿分比體現了條目的重要性程度，數值越大，表明條目在辨證中的重要性越高，越小則說明其在辨證中的重要性意義越低；標準差代表重要性的離散程度，數值越大說明專家的意見分散、同一性低，數值越小說明專家的意見趨于集中和一致。

統計收回的條目得分數據信息，根據5-Likert：cale法，予賦分：很不重要：1分，不重要：2分，一般：3 分，重要：4分，很重要：5分。診斷指標的權重分布采用百分權重法，各項指標總得分值除以某一項指標的得分值所得的商即為均數值，為該項指標的權重系數，權重系數=均數/均數和，其中，指標的權重系數>平均算術權重系數(1/指標總數，即0.0172)，則反映該項指標的相對重要性較高。變異系數反映專家對于該項條目的認同度，反映專家對某一項評價指標的重要性認識上的分歧表現，越小說明專家協調程度越高，當其中一項指標的變異系數大于或者等于0. 25時，表示專家對該項指標意見的一致性低，意見分歧大。

本問卷統計中，顯示超過平均算術權重系數(1/指標總數)0.0172的指標有:干咳(0.0174)、鼻涕黃膿涕(0.0174)、面紅(0.0174)、胸痛(0.0174)、大便焦臭(0.0174)、快脈(0.0174)、咽痛(0.0176)、熱痛(0.0176)、大脈(0.0176)、內關脈急快(0.0176)、中關脈急快(0.0176)、口咽干燥(0.0179)、胸悶(0.0179)、尿黃(0.0184)、舌苔焦黑(0.0184)、黃綠痰(0.0186)、舌質深紅(0.0186)、太陽脈快緊張有力(0.0186)、大便干結(0.0191)、痰多(0.0194)、口渴飲冷(0.0194)、呼吸急促(0.0196)、舌衣黃(0.0196)、呼吸聲粗(0.0203)、脈洪大(0.0203)、舌紅(0.0208)、稠痰(0.0211)、發熱(0.0218)、咯痰(0.0218)、痰黃(0.0218)、咳嗽(0.0233)。表示說明專家認為這些指標的重要性較高。

根據問卷統計分析顯示在專家認為重要性高的31項指標中，胸痛(變異系數0.2814)、大便焦臭(變異系數0.2958)、快脈(變異系數0.3096)、熱痛(0變異系數0.2906)、大脈(變異系數0.2764)、內關脈急快(變異系數0.3300)、中關脈急快(變異系數0.2906)、舌苔焦黑(變異系數0.2720)、黃綠痰(變異系數0.2503)、舌質深紅(0.3032)、太陽脈快緊張有力(變異系數0.2908)，反映對該項指標的專家意見分歧大。在這31項指標當中,呼吸急促(0.0196)、舌衣黃(0.0196)、呼吸聲粗(0.0203)、脈洪大(0.0203)、舌紅(0.0208)、稠痰(0.0211)、發熱(0.0218)、咯痰(0.0218)、痰黃(0.0218)、咳嗽(0.0233)幾項指標重要性較高，變異系數小，專家認同一致性較高，表明專家對這些指標在苗醫肺架熱毒內損咳嗽診斷中作用的意見一致。見表1。

表1 量表入選條目專家評分統計結果

續表1

表1 量表入選條目專家評分統計結果

2.3 制定肺架熱毒內損咳嗽診斷量表 根據統計結果分析中變異系數較小，等級和、滿分比、權重系數較高的診斷條目中，本課題組決定選取綜合比較下來，專家認為重要性位列前十位的診斷條目來制定診斷量表，即呼吸急促、舌衣黃、呼吸聲粗、脈洪大、舌紅、稠痰、發熱、咯痰、痰黃、咳嗽。

3 討論

德爾菲法(Delohi method)又叫專家評分法、專家咨詢法，是在20世紀40年代首創。依據系統的程序，采用匿名發表意見的方式，通過專家調查問卷，經過反復征詢、歸納、整理所得出的預測結果。本方法規定專家之間不得相互討論，不發生橫向聯系，避免受到社會關系、職位因素等原因的影響，保證每一位專家對于咨詢問卷做出獨立、客觀的判斷，是現今國際上流行，并得到公認的一種定性預測專家經驗的方法，也是一種有效、重要的評估方法和決策手段，因而被廣泛應用于醫學領域[3]。

此前，眾多學者均通過運用德爾菲法對傳統醫學中醫證型量化診斷進行了標準研究。苗醫病證與中醫病證面臨同樣的問題，缺乏診斷標準及診斷量表的研究。因此本研究在廣泛征詢、收集、匯總苗醫藥相關資料的基礎上，參照德爾菲法制定了苗醫肺架熱病中熱毒內損咳嗽診斷量表，旨在通過構建熱毒內損咳嗽癥狀診斷量表，為苗醫熱毒內損咳嗽診斷共性模塊做出探索，為民族醫藥診斷標準化、統一化提供較為科學的參考依據。參與咨詢的專家均都為長期從事苗醫相關專業臨床醫師，工作年限長，對問卷的積極性很高，對所調查的條目較為熟悉，意見集中程度和協調程度均較高，說明本研究結果的可靠性。

根據苗醫肺架熱病的文獻搜集、整理、統計分析，得出肺架熱毒內損咳嗽證候診斷條目范圍，擬定診斷量表專家咨詢表，經過統計學處理、分析，得出苗醫肺架熱毒內損咳嗽初步診斷標準：咳嗽、咯痰、痰黃、痰稠、發熱、呼吸急促、呼吸聲粗、舌紅、舌衣黃、脈洪大。在診斷標準里，咳嗽、咯痰、痰黃、發熱四項均數、權重系數均較高，表明專家對認為這四項在診斷標準里較為重要，但發熱一項標準差及變異系數略大，表示專家意見同一性相對較低，故將咳嗽、咯痰、痰黃列為診斷標準的主要癥狀，發熱列為次要癥狀，痰稠、呼吸急促、呼吸聲粗均數值及權重系數略低于咳嗽、咯痰、痰黃，故同列為次要診斷癥狀。苗醫診病分為看診、聽診、聞診、問診、拿脈[4]。其中看診可以更直觀、更具體反映疾病的征象，拿脈亦占有重要比例，故將舌紅、舌衣黃、脈洪大列為必要診斷標準。具備三項主要癥狀、三項必要條件及兩項或以上次要癥狀即考慮診斷。下一步將具體運用于臨床進行驗證。

Delphi法具有一定程度綜合意見的客觀性，也存在一些缺點，缺少溝通交流，易忽視少數人意見、組織者主觀影響等[5]。故而本研究在操作過程中對各個環節質量進行嚴格控制，對客觀診斷指標的廣泛搜集，避免了一味地依賴專家咨詢表所帶來的主觀性及片面性；在參照德爾菲法進行專家咨詢表的同時設定開放性咨詢表，發揮專家經驗及集體智慧的優勢以篩選優化條目，多種方法綜合分析，提高了診斷量表的公認度以及準確性、科學性、實用性。