雙眼白內(nèi)障分次手術(shù)患者圍術(shù)期感受的臨床研究

金約西 林全愧 葉莉莎

[摘要] 目的 探討分析雙眼白內(nèi)障手術(shù)患者分次手術(shù)圍術(shù)期感受及生命體征變化。 方法 選擇2017年1～12月100例雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，分別兩次擇期行超聲乳化吸除并人工晶體植入術(shù)。根據(jù)手術(shù)時(shí)間，將第一次手術(shù)組列為A組，第二次手術(shù)組列為B組。分別觀察手術(shù)時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)情況、脈搏、血氧飽和度、手術(shù)時(shí)間以及患者的疼痛及焦慮評(píng)分等情況。 結(jié)果 兩組術(shù)中血壓、脈搏比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組較A組疼痛評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組較A組焦慮評(píng)分有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 白內(nèi)障超聲乳化吸除并人工晶體植入術(shù)患者第二次手術(shù)時(shí)比第一次手術(shù)疼痛感增加，焦慮下降。在臨床中可以使用相應(yīng)干預(yù)處理，以增加患者滿(mǎn)意度。

[關(guān)鍵詞] 白內(nèi)障手術(shù);疼痛;焦慮;圍術(shù)期

[中圖分類(lèi)號(hào)] R776.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）14-0077-04

[Abstract] Objective To investigate the changes of perioperative experience and vital signs in patients with binocular cataract surgery. Methods 100 patients of binocular age-related cataract from January to December 2017 were selected， and phacoemulsification and intraocular lens implantation were performed at two different times. According to the operation time， the first operation was classified as group A and the second operation as group B. Hemodynamics， pulse， oxygen saturation， operation time， pain and anxiety of the patients were observed. Results The differences in intraoperative blood pressure and pulse between the two groups were statistically significant（P<0.05）.The pain score in group B was higher than that in group A， which was statistically significant（P<0.05）.The anxiety score of group B was lower than that of group A， which was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Patients feel more painful and less anxious in the second operation than the first. Appropriate interventions can be used in the clinic to increase patient satisfaction.

[Key words] Cataract; Pain; Anxiety; Perioperative

年齡相關(guān)性白內(nèi)障是常見(jiàn)的后天性原發(fā)性白內(nèi)障，多發(fā)生在50歲以上的老年人，且隨著年齡增加發(fā)病率增多，故又稱(chēng)老年性白內(nèi)障，是主要的致盲原因之一[1-3]。有研究報(bào)道，在發(fā)達(dá)國(guó)家有5%的患者因?yàn)榘變?nèi)障而失明，而在一些發(fā)展中國(guó)家及邊遠(yuǎn)地區(qū)，其致盲率甚至高達(dá)50%以上[4]。白內(nèi)障多為雙眼發(fā)病，發(fā)病可有先后，對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)是常見(jiàn)病多發(fā)病，而白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)是目前治療白內(nèi)障最有效的手術(shù)方式。我院現(xiàn)對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障普遍應(yīng)用局部麻醉下行超聲乳化吸出術(shù)，雙眼分次進(jìn)行。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)有部分患者在術(shù)后隨訪(fǎng)中表示第二只眼睛手術(shù)疼痛更劇烈，主觀感受更不舒適。為了證實(shí)是否第二只術(shù)眼比第一只術(shù)眼是否存在生理及心理方面的差異，以及探究可能的原因，為圍術(shù)期的臨床干預(yù)提供依據(jù)，本文觀察對(duì)比了2017年1～12月住院在我院的100例連續(xù)兩次行超聲乳化吸出并人工晶體植入術(shù)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者圍術(shù)期情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)。2017年1～12月我院100例雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者入選，分次擇期行超聲乳化吸出并人工晶體植入術(shù)。晶體核評(píng)級(jí)2～4級(jí)核，周邊前房深度均大于1 CT，術(shù)中瞳孔始終充分散大大于8 mm，雙眼手術(shù)間隔一天。排除并發(fā)有嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾病、嚴(yán)重呼吸功能不全、語(yǔ)言交流障礙、精神障礙、聽(tīng)力障礙、理解受限及既往有手術(shù)史等患者，排除白內(nèi)障外的其他眼部疾病，如翼狀胬肉、青光眼、眼底病變等眼部手術(shù)史患者。男58例，女42例，年齡65～85歲。且所有患者均沒(méi)有在術(shù)前口服或靜脈使用止痛和抗焦慮藥物。患者文化水平在初中及以上水平。整個(gè)研究中所有患者均為住院患者，且所有術(shù)前步驟均相同。

1.2 方法

所有患者均未應(yīng)用術(shù)前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征。連接靜脈輸液，按1 mL/min速度補(bǔ)充液體。我院的局部麻醉方式選擇的是用愛(ài)爾凱因（ALCAINE 5 mL：75 mg，含鹽酸丙美卡因0.5%）在使用PVP-I消毒術(shù)眼前、消毒后、動(dòng)刀前分別滴一滴在術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)。分組方法：根據(jù)手術(shù)時(shí)間先后順序分為兩組。A組為第一只術(shù)眼，B組為第二只術(shù)眼。此次選擇的100例患者均為雙眼患有年齡相關(guān)性白內(nèi)障，且連續(xù)2 d分別行左右眼白內(nèi)障超聲乳化吸出并人工晶體植入術(shù)，先后順序取決于白內(nèi)障進(jìn)展以及患者對(duì)于視力的要求。所有手術(shù)均有同一手術(shù)醫(yī)師和助手完成，同一巡回護(hù)士配合手術(shù)進(jìn)程;手術(shù)時(shí)間均在術(shù)日上午，且在同一手術(shù)間進(jìn)行白內(nèi)障超乳手術(shù)，均衡了上述因素對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響。術(shù)中分別記錄核硬度、超聲乳化能量、超聲乳化時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及患者的血流動(dòng)力學(xué)改變[收縮壓（SBP）、心率（HR）、舒張壓（DBP）]，同時(shí)由第一助手在手術(shù)開(kāi)始后5 min內(nèi)詢(xún)問(wèn)患者疼痛及焦慮評(píng)分。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）疼痛評(píng)分采用數(shù)字等級(jí)評(píng)分法（NRS），用0～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈的疼痛，4以下為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6為中度痛，7以上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能入眠或從睡眠中痛醒）[5-6]。（2）焦慮評(píng)分采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷。第1～20題為狀態(tài)焦慮量表，主要用于反映即刻的或最近某一特定時(shí)間的恐懼、緊張、憂(yōu)慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗(yàn)或感受，可以用來(lái)評(píng)價(jià)應(yīng)激情況下的焦慮水平。第21～40題為特質(zhì)焦慮量表，用于評(píng)定人們經(jīng)常的情緒體驗(yàn)。全量表進(jìn)行1～4級(jí)評(píng)分（狀態(tài)焦慮：1：完全沒(méi)有，2：有些，3：中等程度，4：非常明顯。特質(zhì)焦慮：1：幾乎沒(méi)有，2：有些，3：經(jīng)常，4：幾乎總是如此），由受試者根據(jù)自己的體驗(yàn)選圈最合適的等級(jí)。分別計(jì)算出狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮量表的累加分值，最小值為20分，最大值為80分（注意：凡正性情緒項(xiàng)目均為反序計(jì)分）。某量表上的得分越高，反映了受試者該方面的焦慮水平越高[7-9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力和手術(shù)參數(shù)比較

兩組患者在術(shù)前和術(shù)后SBP、HR、DBP變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;兩組患者在術(shù)中SBP、HR、DBP變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;核硬度、超乳能量、超乳時(shí)間、手術(shù)時(shí)間兩組患者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)中疼痛評(píng)分和焦慮評(píng)分比較

兩組患者術(shù)中疼痛評(píng)分的對(duì)比，A組患者術(shù)中疼痛程度低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者焦慮評(píng)分的對(duì)比，A組患者術(shù)中焦慮程度高于B組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)是指用超聲乳化儀將硬的晶狀體核粉碎使其呈乳糜狀，通過(guò)小切口將之吸出，保留后囊膜[10-12]。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，切口小，炎癥反應(yīng)輕，視力恢復(fù)快，是目前世界上公認(rèn)的最安全有效的白內(nèi)障手術(shù)方法之一[13-15]。隨著超聲乳化技術(shù)的成熟，白內(nèi)障手術(shù)大多采用局部麻醉[16]。白內(nèi)障手術(shù)使用局部麻醉具備以下優(yōu)點(diǎn)：快速、無(wú)痛，并發(fā)癥少，費(fèi)用少，且視覺(jué)恢復(fù)快速等[17-18]，尤其適用于老年患者。患者在行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)處于完全清醒狀態(tài)，要求患者注意力完全集中，不能隨意扭動(dòng)頭部以及軀干，從而影響手術(shù)進(jìn)程。有研究表明[19]，患者雙眼分次進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，第一只眼睛和第二只眼睛在手術(shù)時(shí)配合度與疼痛評(píng)分對(duì)比沒(méi)有發(fā)現(xiàn)差異。然而在臨床中我們發(fā)現(xiàn)部分患者在第二只眼睛白內(nèi)障超聲乳化吸除手術(shù)時(shí)比第一只眼睛的舒適度、配合度明顯下降。本研究也證實(shí)這一點(diǎn)，相比較于A組疼痛評(píng)分（1.3±0.4），B組的疼痛評(píng)分（2.2±0.3）明顯上升，印證了先前我們?cè)谂R床中觀察到第二次白內(nèi)障手術(shù)的疼痛度高于第一次手術(shù)這一現(xiàn)象。本研究中兩組患者在術(shù)前及術(shù)后的血流動(dòng)力SBP、HR、DBP對(duì)比均沒(méi)有差異，而B(niǎo)組術(shù)中的血流動(dòng)力SBP（161.5±18.5 mmHg）、HR（82.6±12.1次/min）、DBP（85.0±9.4 mmHg）均要高于對(duì)應(yīng)的A組SBP（151.4±16.7 mmHg）、HR（74.4±13.3次/min）、DBP（75.2±9.8 mmHg），與兩組疼痛評(píng)分呈正相關(guān)。然而對(duì)比患者雙眼晶狀體核的硬度[（2.8±0.7級(jí)） vs （2.8±0.7）級(jí)]、超生乳化時(shí)間[（2.5±0.5） min vs（2.6±0.4） min）和吸出時(shí)所需能量[（13.0±3.4）J vs （12.7±4.5）J]，兩組比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此我們認(rèn)為同一患者分次進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化吸除手術(shù)時(shí)疼痛感覺(jué)不同的原因，可以排除患者晶狀體差異和手術(shù)操作的因素。有文獻(xiàn)表明[20-21]，手術(shù)中的疼痛程度與患者精神狀態(tài)密切相關(guān)。焦慮、緊張、缺乏信心及周?chē)h(huán)境的不良刺激均可影響患者痛閾。本研究發(fā)現(xiàn)A組患者焦慮評(píng)分[（57.5±9.4）分vs （59.6±9.6）分]要高于B組[（55.2±7.2）分vs （55.2±8.7）分]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以排除焦慮因素引起的分次手術(shù)疼痛評(píng)分差異。第二次手術(shù)時(shí)疼痛評(píng)分上升我們猜測(cè)可能與第一次手術(shù)時(shí)的炎性因子生成，敏化了痛覺(jué)感受器有關(guān)。當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷后，激活補(bǔ)體系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及其他基質(zhì)細(xì)胞，引發(fā)局部組織的修復(fù)、局部和全身的炎癥反應(yīng)，在此過(guò)程中產(chǎn)生腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、前列腺素E2（PGE2）等，此類(lèi)炎性因子能導(dǎo)致并易化疼痛、發(fā)熱等反應(yīng)[22]。本研究只采用了主觀指標(biāo)來(lái)論證雙眼手術(shù)時(shí)疼痛差異，缺乏相應(yīng)客觀指標(biāo)，比如房水中的炎性因子IL-6、PGE2等來(lái)證實(shí)，也有待我們進(jìn)一步的研究證實(shí)。

Andras[23]和Mowatt等[24]研究對(duì)比了雙眼白內(nèi)障手術(shù)患者圍術(shù)期疼痛情況，發(fā)現(xiàn)兩次手術(shù)圍術(shù)期感受存在差異，與我們的研究結(jié)果一致，其研究并沒(méi)有比較兩次手術(shù)時(shí)焦慮程度及生命體征的差異，及由此建議采取的臨床措施。針對(duì)我們的研究結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)雙眼白內(nèi)障分次手術(shù)，第一次手術(shù)時(shí)患者的焦慮程度更高，可能與患者完全不了解手術(shù)室的環(huán)境、手術(shù)步驟以及擔(dān)心手術(shù)效果等有關(guān)，在術(shù)中干預(yù)時(shí)偏重降低患者緊張焦慮，比如采用術(shù)前宣教、使用鎮(zhèn)靜藥咪唑安定、心理疏導(dǎo)等策略。第二次手術(shù)時(shí)患者的焦慮程度下降，疼痛程度上升，因此在術(shù)中的干預(yù)策略上，適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛處理，針對(duì)白內(nèi)障患者年紀(jì)偏大等特點(diǎn)，選用無(wú)循環(huán)呼吸抑制副作用的非甾體鎮(zhèn)痛藥等為宜，從而使得患者圍術(shù)期的生命體征更加平穩(wěn)，更加舒適。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化吸除并人工晶體植入術(shù)患者分次手術(shù)時(shí)圍術(shù)期感受存在差異，在臨床中可以采用對(duì)應(yīng)干預(yù)措施處理，以增加患者滿(mǎn)意度。

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（收稿日期：2018-09-26）