臨床護理路徑結合快速康復外科理念在高齡全膝關節置換術患者中的應用

陳君玉　關素琴　黃惠清　蔡麗霞

【摘要】 目的：探索臨床護理路徑結合快速康復外科理念在高齡全膝關節置換術患者中的應用效果。方法：將60例高齡行全膝關節置換術患者隨機分為觀察組和對照組，各30例。對照組患者采用常規護理措施，觀察組患者在常規護理基礎上采用快速康復外科理念和護理臨床路徑相結合指導康復的護理措施。測量兩組患者術后首次進食時間、首次下床時間、術后第1天輸液量、術后中重度疼痛、住院時間和對住院護理措施的滿意度。結果：觀察組的首次進食時間、首次下床時間均早于對照組（t=19.719、37.471，P=0.000、0.000）;觀察組術后第1天輸液量少于對照組（t=7.966，P=0.000）;觀察組術后中重度疼痛發生率低于對照組（字2=4.812，P=0.028）;觀察組術后并發癥發生率與對照組比較，差異無統計學意義（字2=1.002，P=0.317）;觀察組的住院時間短于對照組，差異有統計學意義（t=10.856，P=0.000）;觀察組滿意度優于對照組（Z=2.503，P=0.012）。結論：臨床護理路徑結合快速康復外科理念增加高齡全膝關節置換術患者的舒適度，減少患者的住院時間，提高患者的滿意度，值得在骨科領域應用和推行。

【關鍵詞】 護理臨床路徑; 快速康復外科理念; 高齡; 全膝關節置換術; 護理效果評價

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.07.067 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）07-0-04

隨著社會逐漸發展，75歲以上高齡老年人逐漸增多，75歲以上老人骨關節炎患病率高達80%[1]。臨床上有較多高齡患者選擇全膝關節置換術，可以矯正畸形、緩解膝關節疼痛[2]。快速康復外科理念是指術后實施一系列積極有效的康復措施，減少手術應激及并發癥，加快患者術后康復速度，縮短住院時間[3]。臨床路徑是一種科學的護理管理模式[4]，臨床護理路徑是近幾年新興的護理干預方案，它是指對于某些特定疾病的患者自入院就給予其專科性的全方位照護。包括基礎護理、圍手術期護理、康復鍛煉和健康教育等[5]。目前，高齡患者行全膝關節置換術的治療手術已較成熟，而術后的一系列康復問題對護理提出了更嚴格的要求，因此更加需要護理方面有更精湛的技術或流程。目前，對快速康復外科理念的研究較多，而針對高齡患者行全膝關節置換術實施臨床護理路徑的研究較少。筆者對行全膝關節置換術治療的高齡患者實施快速康復外科理念和護理臨床路徑，觀察其對高齡患者首次進食時間、首次下床時間、患者輸液量、患者住院時間、疼痛程度、并發癥發生率和患者滿意度等臨床效果的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2017年12月在筆者所在醫院行全膝關節置換手術的60例高齡患者。納入標準：（1）CT診斷為膝關節骨性關節炎;（2）年齡≥75歲;（3）體重指數為18～25 kg/m2;（4）無心肝腎嚴重并發癥;（5）患者自愿參加此調查;（6）餐后血糖≤11.1 mmol/L;（7）頭腦意識清醒;（8）均為同一醫療組的患者。排除標準：（1）嚴重貧血者;（2）素食者;（3）嚴重聽力下降、老年癡呆者。將單雙號數字寫好放在信封中，患者入院后予以及時評估，符合條件者予以簽訂知情同意書，隨機給患者發放一個信封，信封里的數字為1～60以內的隨機數字，單號者為觀察組，雙號者為對照組。符合條件的60例高齡患者根據上述分組方法分為觀察組和對照組，每組30例。對照組中，男11例，女19例;年齡75～83歲，平均（77.10±1.97）歲。觀察組中，男13例，女17例，年齡75～80歲，平均（77.23±1.74）歲。兩組患者上述一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究得到醫院倫理委員會的批準，均取得患者和家屬的知情同意。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組護理措施 對照組采用傳統常規護理模式。患者入院后予以入院宣教，術前禁食12 h及以上，禁飲4 h及以上，術中無特殊措施，術后給予鎮痛藥，術后第1日開始主動或被動活動，術后2～3 d下床活動。

1.2.2 觀察組護理措施 觀察組在常規護理基礎上，采用快速康復外科理念和護理臨床路徑相結合指導康復的護理措施。具體程序為：（1）科室組建快速康復醫療護理小組，護理小組有3名醫生和4名護士組成。（2）由護理小組對觀察組高齡全膝關節置換術患者從入院日開始至出院日結束期間，實施快速康復外科理念和護理臨床路徑相結合的護理措施，具體各時間段的臨床護理路徑措施和外科快速康復理念的護理措施做法見表1。（3）護理小組實施護理措施時明確各自職責，嚴格按臨床護理路徑流程執行。

1.2.3 調查工具 （1）自制臨床護理效果評價問卷。問卷包括人口學資料、患者的術前進食時間、術后首次進食時間、首次下床時間、患者術后第1天輸液量情況、術后患者有無反生尿潴留、肺炎、下肢靜脈血栓等并發癥，患者的住院時間等條目。（2）患者對手術治療護理的滿意度問卷。包括：主管醫生對其是否態度友善;主管護士對其是否態度友善;健康教育內容是否通俗易懂;護士是否用其聽得懂的語言進行溝通;健康教育時醫生護士態度是否認真負責;陪檢人員有無全程陪同檢查;當班醫師有無及時處理患者不適;當班護士有無及時處理患者不適;患者對手術治療是否滿意;患者對護理是否滿意等共10個條目。每個條目選項為非常滿意、滿意、不滿意三項。患者對問卷內容條目知曉并能按實際回答，結果評定方法：對8個以上條目非常滿意且其余條目皆為滿意的判定為對本次住院護理措施非常滿意，7個及以下條目為非常滿意且其余條目皆為滿意的判定為滿意，有一項選擇不滿意即判定為不滿意。（3）患者術后中重度疼痛情況調查。中重度疼痛發生用笑臉尺子來指導患者完成，以0～10分表示，0分為無痛，10分為疼痛最強烈。大于7分為中重度疼痛。

1.2.4 調查方法 自制臨床護理效果評價中的部分條目由科室快速康復護理小組成員對患者解讀并詳細詢問后填寫;第1天輸液量在查閱護理記錄后填寫;術后并發癥評定由主管醫生評定后填寫;術后中重度疼痛發生由護理小組成員用笑臉尺子指導患者完成測量并評定填寫。患者對手術治療護理的滿意度問卷由患者（識字者）自行填寫，或患者（不識字者）家屬用本地話閱讀后經患者選擇，由患者家屬代填寫，問卷現場收回，共發放60張問卷，全部收回，有效率100%。

1.3 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組首次進食時間、首次下床時間、術后第1天輸液量及住院時間比較

觀察組的首次進食時間、首次下床時間均早于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后第1天輸液量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組術后中重度疼痛和并發癥情況比較

觀察組術后中重度疼痛發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后并發癥發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組對住院護理措施的滿意度比較

觀察組對住院護理措施的滿意度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

3.1 臨床護理路徑結合快速康復外科理念可縮短首次進食時間，減少中重度疼痛程度，增加患者的舒適度

本研究結果顯示，觀察組的首次進食時間短于對照組（P<0.05）。傳統的理念在術前禁食8～12 h，禁飲4 h，有時患者禁食、禁飲的時間更長。而骨科的患者一般胃腸道功能是正常的，禁食時間長對患者來言，是非常不舒適的體驗，饑餓感增加，使患者在饑餓和焦急等待手術雙重壓力下更感焦慮。快速康復理念讓患者可以在術前6 h進食固體食物，術前2 h進流質液體，對患者而言，沒有很明顯的饑餓感，是可以承受的范圍，讓患者在比較平常的環境下接受手術。術后患者回病房后即予以取舒適臥位，墊枕。完全清醒后無惡心等不適即予以喝水，讓口腔濕潤，有助于口腔及咽喉部痰液的咳出。早進食，降低患者口渴、饑餓、煩躁等不適感覺，也可以減少高分解代謝，同時降低腸道的應激反應，減輕患者的胰島素抵抗，提高患者舒適度[6-7]。此外，觀察組術后中重度疼痛發生率低于對照組（P<0.05）。傷口中重度疼痛往往是患者不愿意在術后盡早下床活動康復的最主要原因[8-9]。觀察組在術前、術后注重患者的疼痛控制，鎮痛的臨床效果高于對照組，能夠使患者的生活舒適度有效提高，使患者的痛苦減少，提前患者下床活動時間，促進胃腸蠕動和正常消化，提高臨床治療效果。

3.2 臨床護理路徑結合快速康復外科理念有利于患者早期下地活動，提高患者康復效果

結果顯示，觀察組的首次下床活動時間早于對照組（P<0.05）。多模式及超前鎮痛，讓患者在無痛狀態下平穩度過術后恢復期，增加患者對手術的期望值，對患者后期的康復起到促進的作用。早期下地行走，可以促進患者全身的血液循環，減少發生患者的手術并發癥，加快患者的康復進程，從而減少患者住院時間。

3.3 臨床護理路徑結合快速康復外科理念可減少患者輸液量、縮短住院時間、減輕護士工作量，增加患者滿意度

研究結果提示，觀察組術后第1天輸液量少于對照組（P<0.05）。傳統禁食禁飲理念，患者禁食禁水時間長，為保證機體正常的液體量，勢必通過補液來補充患者的液體，加重護士的工作量。而高齡患者行全膝關節置換，補液增加，會加重心血管系統的負擔[10]。而快速康復理念讓患者術前可以進食，飲水，術后早期進食，進水，對液體的需求可以滿足機體的需要，不需要通過較多的補液讓患者心血管系統的負擔增加，并發癥少發生，增加患者的安全系數。而患者輸液少，下床活動不受影響，滿意度明顯增加，同時對于護士來說，可以減輕護士的工作量。本研究結果表明，觀察組的住院時間短于對照組（P<0.05），觀察組對住院護理措施的滿意度優于對照組（P<0.05），與劉小龍等[11]的研究結果一致。縮短患者的住院時間，不僅可以減少患者住院費用，而且患者及其家屬的經濟負擔和陪護負擔也可以減輕，當然也減輕護士的工作量。護士工作量減少，就有更多的時間用于患者溝通和健康宣教，便于護士能夠指導患者在術前、術中和術后采用有利于病情康復的各種護理措施，從而使患者能夠實施更多有利護理措施，從而提高患者的舒適度，減輕患者疼痛度，住院時間縮短，醫療費用降低，總體滿意度增加。

綜上所述，臨床護理路徑結合快速康復外科理念在高齡全膝關節置換術中的應用，可以增加高齡全膝關節置換術患者舒適度，使高齡全膝關節置換術患者盡可能早下床活動，減少中重度疼痛發生率，縮短住院時間，并能提高高齡全膝關節置換術患者的滿意度。臨床護理路徑結合快速康復外科理念是為了更好地幫助患者早日康復應運而生的。護理臨床路徑結合快速康復外科理念來指導護理措施實踐是以患者為中心，把診療護理常規合理化，使病程的進展按流程進行，提供最佳的治療護理方案，使醫患雙方的成本降低，診療護理效果提高，促進術后康復[12]，對提高高齡全膝關節置換術患者治療效果和就醫滿意度方面是值得肯定的。但是本研究只是對高齡行全膝關節置換術患者的首次進食時間、首次下床時間、術后第1天輸液量、住院時間等進行分析，并未對膝關節置換術后的膝關節功能鍛煉等效果進行深入評價研究。另外，本研究的樣本量偏少。樣本代表性也可能不足，這些設計的不足將在今后的研究中予以避免并解決。

參考文獻

[1]姚志成，彭力平，林松青，等.中藥外治法治療膝骨性關節炎的最新研究進展[J].中國中醫骨傷科雜志，2011，19（6）：70-72.

[2]鄒明霞.全膝關節置換術治療退行性膝關節炎的康復護理[J].深圳中西醫結合雜志，2015，52（20）：153-154.

[3]李青梅，鄭光峰.快速康復外科理念在膝關節鏡圍手術期護理中的應用[J].實用醫藥雜志，2015，32（11）：1044-1045.

[4]趙靜，謝曉華.臨床護理路徑結合快速康復外科理念在三叉神經痛患者圍手術期中的應用[J].當代護士，2017（12）：49-50.

[5]危娟，林鳳英，鄭麗嬌.實施臨床護理路徑對膝關節置換病人功能康復的影響[J].護理研究，2016，30（12）：4301-4303.

[6]陳小勇，趙建寧，王與榮，等.全膝關節置換后快速康復外科治療45例[J].中國矯形外科雜志，2012，16（17） ：3065-3068.

[7]張海嬌.快速康復外科在全膝關置換術患者圍術期護理的應用研究[D].銀川：寧夏醫科大學，2013：32-33.

[8] Browning L，Denehy L，Scholes R L.The quantity of early upright mobilization performed following upper abdominal surgery is low：an observational study[J].August J Physiuther，2007，53（1）：47-52.

[9]崔映琴，趙華，李振蘇.快速康復外科理念在胃癌手術病人圍術期護理的應用[J].護理研究，2018，32（14）：2261-2263.

[10]楊麗，周軍.快速康復外科理念在胃癌圍術期護理中的應用[J].齊魯護理雜志，2014，20（8）：23-25.

[11]劉小龍，徐向杰.臨床護理路徑結合快速康復外科理念在胃癌患者圍手術中的應用效果[J].臨床合理用藥，2017，10（3）：120-122.

[12]周莉，陶玉瓊.高齡骨性關節炎人工全膝關節置換術圍手術期護理[J].中外醫學研究，2016，14（17）：65-66.